淮南市城镇职工基本医疗保险就医购管理暂行办法

发文单位：淮南市人民政府

发布日期：2000-6-20

执行日期：2000-6-20

生效日期：1900-1-1

第一条 为规范参保职工和定点医院、定点药店的医疗行为，根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（以下简称《实施细则》，制定本暂行办法。

第二条 城镇职工医疗保险实行定点医院、定点零售药店制度。参保职工可以选择3—4家不同层次的具备定点资格和医院，其中1—2家为住院定点医院（企业参保职工应包括具备定点资格的本企业医院）。实行一年一定不变，如需更改，可在一年后，由用人单位集中，到城镇职工医疗保险基金管理中心（以下简称管理中心）办理变更手续。

第三条 为方便参保职工就医购药，管理中心统一制发《淮南市城镇职工医疗保险证历》（以下简称《证历》）和《淮南市城镇职工医疗保险个人帐户银行结算卡》（以下简称《结算卡》）。

第四条 《证历》和结算卡》是参保职工就医、购药、结算的专用证卡。由参保职工个人保管使用，不得转借他人或涂改，如用遗失应及时向管理中心申领。

《证历》用于记载本人病史；《结算卡》用于支付定点医院门诊医疗费用或定点零售药店购药引用，也可用于支付起标准以上住院医疗费用的个人自付部分。不足支付时，由本人自理。

第五条 参保职工就医购药时有权了解国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗服务废话标准等有关规定；定点医院、定点零售药店应作详细的解答，以便参保职工自主选择何种服务。

第六条 就医流程

（一）参保职工就医，持本人《证历》到置之不理点医院专设窗口挂号，领取“专用处方”就诊。

（二）接诊医师应先核对《证历》与患者本人相符合后，再进行认真处置，按要求书写门诊病历，并用“专用处方”开方。

（三）参保职工凭接诊医师开具的专用处方，本人《证历》和《结算卡》到专设窗口划价、结算、取药。

（四）参保职工因病住院凭搪诊医师开具的住院通知单和《证历》，到住院部预交住院起标准和一定数额的押金后，办理住院手续。

（五）参保职工住院期间用药、检查和治疗，定点医院必须实事求是书写病历、填写费用清单，从住院之日起所发生的医疗费用应由参保职工本人或其亲属签名认可，否则，参保职工有权拒付，管理中心亦不予支付。

（六）参保职工出院时，及时结算本人自付的医疗费用（含起付标准）后，方可出院。

（七）定点医院应严格执行国家、省制定的三个目录，不开“人情方”、“大处方”，门诊用药一般不超过3日量，慢性病不超过7日量，特殊病可放宽15日量；出院带药必须与本病有关的药品，一般不超过7日量。

第八条 因病需要基本医疗保险药品目录以外的药品，必须征得参保职工本人或其亲属同意，属自费药品须加盖“自费”印章，由参保职工自付费用，不得计入参保基本医疗费用之内。

第九条 参保职工应遵守基本医疗保险药品目录，不得指名要药，不得要求超规定开药。

第十条 定点医院严格掌握各项检查和化验指征，近期内已做过的检查，不重复做。需进行特殊检查和治疗的应严格审批制度，由定点医院经医师填写特殊检查、治疗申请单，科主任签署意见，院医保办批准。

第十一条 参保职工住院医疗待遇：

1、住院起付标准（以全市上年度职工年平均工资为基数）：

一级医院 二级医院 三级医院

首次住院 6% 8% 10

第二次及以后住院 5% 7% 9%

2、起付标准以上的住院医疗费用，由管理中心和参保职工按“分段计算、累加支付”的办法分别支付。

住院医疗费用 在职职工个人自付比例（%）退修（职）人员个人自付比例（%）

一级及以下医院 二级医院 三级医院 一级及以下医院 二级医院 三级医院

起付标准以上——3000元 14 16 18 9 13 16

3001元——6000元 16 18 20 11 15 18

6001元——10000元 12 14 16 7 11 14

10001元——15000元 10 12 14 6 9 12

15001——最高支付限额 8 10 12 5 8 10

3、特例检查、治疗项目或者单价在200元（含200元）以上的其它物理检查治疗项目，如动态心电图、CT和ECT、核磁共振、血流变分析、彩色多普勒、脑地形图、体外震波碎石、高压氧汉疗、射频治疗、血液透析、腹膜透析、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、X光刀、伽玛刀手术、安装人工器官（人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、关节、晶体）等发生的医疗费用，先由参保职工本人自付30%后，再按有关规定计入基本医疗费用。

第十二条 参保年度内参保职工住院费用一次或累计超过统筹基金最高支付限额后，管理中心不再支付，超出的部分，按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》给付。

第十三条 参保职工转院、转诊，具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险转院转依管理暂行办法》输。

第十四条 参保职工不遵医嘱拒不出院，自医院通知出院的第二天起发生的一切费用，由本人自理。

第十五条 参保职工可持定点医院处配处方，凭《结算卡》到定点零售药店购属于基本医疗保险用药范围内的药品。

第十六条 定点零售药店应按规定加强处方药和非处方药分类管理。出售外配处方必须由定点医院师开具“复式处方”，院医保办盖章，药店药师审核工程师开具“复式处方”，院医保办盖章，药店药师审核签字后方可售药，并将处方保存2年以上备核查。

对外配处方药不得擅自更换或代用。必要时经定点医院开方医师更换或重新签名后，方可售出。

定点零售药店不得向参保职工出售麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

第十七条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十八条 本暂行办法自颁布之日起施行。

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