租赁房屋地址

承租人姓名

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申请人信息

姓名

曾用名

关系

申请人身份证件及证件号码

证件名称

□本市居民 □外省市 □境外

公积金

账号

证件名称

□本市居民 □外省市 □境外

公积金

账号

申请人名下产权住房情况（ □有 □无 ）

住房坐落

建筑面积

产权证号

产权人姓名

申请人授权和申报承诺

1、 本人已全面如实填写本申请表并提交相关资料，若有不实申报或提供虚假材料的，本人承担由此引起的所有法律责任；

2、 本人同意并授权上海市公积金管理中心向上海市房屋状况信息中心查询比对本人名下产权住房状况。

申请承诺人签名：

年 月 日

上海市公积金管理中心意见

上海市房屋状况信息中心：

申请人 于 年 月 日申请提取住房公积金并授权我中心查询比对其名下产权住房状况（受理编号为： ）。我中心已按有关规定进行初审，现请你中心协助对申请人及其配偶申报的产权住房信息进行查询比对。

上海市公积金管理中心区（县）管理部（盖章）

年 月 日