老年人社会问卷调查表

本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。

性别： 年龄： 文化： 职业：

家庭住址：

1.您的兴趣爱好是什么？（多选）

A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、

H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、

N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他：

2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写）

3.您的特长是？（擅长？）

4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）

5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）

A 有，每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼

C 想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼

6.您喜欢的体育活动是什么？(多选)

A 打太极 B羽毛球

C 乒乓球 D 台球

E 踢毽子 F 其他：

7.平时的活动主要是什么？

A 看电视 B 打牌

C 出去散步 D 到社区活动中心

E 找老朋友聊天 F 没有活动

G 其他：

8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手机、电脑等）

A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品

C 不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用

9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？

A 经常去 B 偶尔去

C 没去过，但可以去 D 不想去

10.您喜欢听哪些内容的讲座？

A 生活常识 B 健康知识

C 心理咨询 D 其他：

11.您觉得晚年生活中最缺什么？

A 健康的身体 B 陪伴自己的人

C 文化知识 D 金钱

E 其他：

12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？

A 医疗服务 B 心理服务

C 娱乐服务 D 其他：

13..您现在的居住情况是怎样的？

A 独居 B 与老伴同住

C 与子女同住 D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）

F 其他

14.您现在的生活由谁赡养？

A 过去积蓄 B 退休金

C 子女赡养 D 享受国家最低生活保障

E 亲属赡养 F 其他

15.您的收入来源有哪些？

A 工资 B 退休金

C 赡养费 D 救济金

E 其他

16.您每月的开支大部分用在哪里？

A 伙食等生活必需品 B 健康投资（健康体检、保健品等）

C 旅游观光 D 娱乐休闲

E 医疗 F 给儿孙

G 其他：

17.在生活中遇到的健康困扰有哪些？

A 记忆力下降 B 视力下降

C 听力下降 D 走路易摔倒

E四肢、关节痛 F 睡眠不好（入睡困难、早醒）

G 没有困扰 H其他困扰：

18.您希望中心为您开设哪些活动？

19.您对日间照料中心有何建议？

谢谢您的参与，祝您身体健康！

老年人兴趣爱好调查问卷