【调研问卷模板】口腔健康调查

1. 您的性别

 男

 女

2. 您对自己口腔健康的满意度

 满意

 一般

 不满意

3. 过去一年，您有过以下情况吗？

4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？

 含氟牙膏

 漱口水

 牙线

 假牙清洁片

5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？

 嗜甜、嗜碳酸饮料

 嗜辣、口重

 嗑瓜子、嗑坚果

 熬夜、应酬、烟酒等

 都没有

6. 您的口腔检查频次是？

 半年左右一次

 一年左右一次

 近两年以上没检查过

7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？

 麻烦、懒惰、疏忽

 门槛高，拍片挂号要费用

 怕查出牙病价高被宰

 都没有，我定期做口腔检查

8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？

 扛着，观察一段

 直接去开止痛片、消炎药

 看牙医

9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？

 扛着，不打算治疗

 优先考虑活动假牙

 会考虑“种植牙”等先进手段

10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？

 环境优雅，舒适度高

 预约便捷，无需排队

 服务感强，流程明晰

 我不看中这些因素

11. 不得不看牙医时，您选择的是？

 离家最近的某家诊所

 本市知名公立医院

 正规的连锁口腔诊所

 其他选择

12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？

 实惠、好事儿，我赞成

 没用，我反感

 没感觉

13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）

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调研问卷模板口腔健康调查