血透室评审验收标准
发布时间：2020-06-22
精品文档血液透析室检查验收评分标准评价标准
分 值
评分方法 扣分理由
得 分
一、基本要求
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；
新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
2、三级医院至少配备 10 台血液透析机，二级医疗机构
至少配备 5 台。
3、医师、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，还应接受岗位培训，持卫生 厅认可的专业机构培训合格证上岗，持证率要求80%以20
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
现场查看，少于5 台不予开展血液透析治疗。
查培训合格证，一项不符合要求扣2分。
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上，从事血液透析专业工作2年以上人员必须持证上岗。 3、至少有2名专职执业医师；设专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称。20台血液透析 机以上，每增加10 台透析机至少增加1名执业医师。 4、护士长应为中级以上职称，每台血液透析机至少配备
0.4名护士。
5、透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职。工程师应具备机械和电子学知识以及一定的医疗知 识，需通过专业及岗位培训。
7、配备电脑并满足上网条件。科室基本情况及病人信息 登记及时、完整、准确。
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无电脑或不能上网扣10分。
未经卫生学审核扣5分
查资质证书，一项不符合要求扣2分。
查资质证书，一项不符合要求扣2分。
查资质证书，一项不符合要求扣2分。
二、建筑布局
1、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫
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生学审核专家组审核。
2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公
区等分区明确。
3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室 和医护人员值班、生活区等基本功能区域。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）
库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。 5、透析（室）区设有医护工作站。
6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，
能满足医疗救治及感染控制的需要。
7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：
地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。
一项不达标准扣2分。
缺少扣2分。 一项不达标准扣2分。
缺少一项扣2分。
缺少一个功能用房扣2分。
分区不合理，一处扣5分。
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8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）
和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。 2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
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查看《医疗机构执业许可证》副本，
少一科扣10分。
现场查看，少一项扣10分。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。 现场查看，少一项扣10分。
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5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、
无死腔供水管路。
6、应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管等透析相
关物品。
7、消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。
一件不符合扣2分。
8、透析器复用岗位人员应配备个人防护用品（圆帽、防
水围裙、专用鞋、面罩、手套等）。
查看年检报告，缺一次或检测项目不
不合格应及时查找原因并整改达标。
2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改
达标。
缺项、不合格且无改进、检测方法不全、不合格且无改进扣5分。 查看监测记录，现场监测。无记录、现场查看，一项不合要求扣2分。 现场抽查3-5件相关物品，查阅证件，现场查看，缺一项扣2分。 一项达不到要求扣10分。
四﹑透析用水和透析液质量检测
1、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求，15
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正确扣2分。
3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改达标。
查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。
4、反渗水电导度每天记录1次，结果＜10us/cm，不合
格应及时查找原因并整改达标。
5、透析用水、透析液细菌培养每月1次，结果＜100cfu/ml，不合格应及时查找原因并整改达标。
问回答不正确各扣2分。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
6、透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次，水处理设备输出端细菌内毒素＜1EU/ml。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
7、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备的运行
查资料，未建立档案、无维护保养记
查看监测记录。不合格且无改进、提
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状态和维护保养记录。
8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。
录各扣5分。
现场检查相关证件，不符合要求各扣5分。
五、医院感染控制
1、乙肝、丙肝等必须分区、分机透析，配备专门的治疗20
一项不符合要求扣5分。
车，护理人员相对固定，物品必须专用，标识清楚。 2、透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、无菌物品库房应符合III类环境要求，工作区域通风、采光良
好，每日进行有效的空气消毒，结果≤4cfu/5min.直径9cm平皿。
3、医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
4、每单次透析结束后须进行程序完整、有效的透析机水
不符合要求扣5分。
查消毒液批件、消毒程序，消毒程序
随机查看 2-5 名医务人员操作，一人
一处不达标扣2分。
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路消毒，所使用的消毒液应有卫生行政部门许可批件。 5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一
用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果≤10cfu/cm2 。 6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
不正确、无批件各扣10分。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
不符合要求扣5分。
现场查看，不符合要求扣5分。 一项不符合要求扣5分，无独立复用7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。 8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用
机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一间等不予复用。
一项不符合要求扣2分。
次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面 20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
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六、规章制度及岗位职责
1、建立健全：医院感染预防控制制度，消毒隔离制度，医务人员职业安全防护制度，透析液和透析用水质量监测制度，医疗设备使用、保养及维修制度，一次性物品管理20
查制度，缺少一项扣5分；查操作，
一项未落实扣5分；制度更新不及时扣2分。
制度，血液透析器复用管理制度（复用的医疗机构），医院感染病例监测及上报制度，各类人员培训制度，医疗废物管理制度。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2 