附件2

证明事项告知承诺书（范本）

（申请事项名称）

　　一、基本信息

　　(一)申请人

　　姓 名: 联系方式:

　　证件类型: 证件编号:

　　(二)行政机关

　　名称: 联系方式:

　　二、行政机关告知

　　(一)证明事项名称

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　　(二)证明用途

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　　(三)设定证明的依据

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(四)证明的内容

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　　(五)告知承诺适用对象

　　本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

　　(六)承诺的方式

　　本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

　　本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。

　　(七)承诺的效力

　　申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

　　(八)不实承诺的责任

　　证明事项告知承诺失信行为信息纳入甘肃省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

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　　三、申请人承诺

　　申请人现作出下列承诺:

　　(一)已经知晓行政机关告知的全部内容；

　　(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是:

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　　(三)愿意承担不实承诺的法律责任;

　　(四)本人承诺许可后可核查方式包括:

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　　本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

　　(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

　　(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

　　申请人签名: 行政机关(公章):

　　日 期: 日 期:

(本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。)

证明事项告知承诺书（范本）