编号_____________

贫血儿童个案卡

案例 ___________

班级 ___________

姓名 ___________

性别 ___________

结案日期 ___________

贫血幼儿调查表

__________家长：

您的孩子在____体检中，被诊断为____度贫血，为了更好地了解孩子平时的饮食情况、生活情况，以便幼儿园能更好地进行护理，请家长认真填写下表。

幼儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日

出生为：胎次 产次 早 顺 难产 双胎 孕周 周

产时： 小时 抢救： 正常： 出生体重 公斤

孕期健康状况： 纳差 孕吐 SGPT升高HAA（+）等

父： 年龄： 身高 体重 健康状况：

母： 年龄： 身高 体重 健康状况：

喂养情况（0—6月）：母乳（ ）人工（ ）混合（ ）

辅食添加月龄：奶糕（ ）个月、粥（ ）个月、蛋黄（ ）个月

饮食习惯：挑食 _大便性质：正常 次/日

偏食 __ 腹泻 次/日

零食 干结 次/日

请在括号里打勾或写上吃的量：

动物性食物：家禽类（ ） 肉类 （ ）

蛋类 （ ） 鱼虾类（ ）

谷类：大米 ( ) 面食类（ ）

豆类：豆制品（ ）

植物性食物：蔬菜（ ） 水果 （ ）

其他类：甜食（ ） 零食类（ ）

油炸类（ ）

生活习惯：夜间睡眠 小时 出汗湿枕（有、无）

以往疾病史：呼吸道 次/日 腹泻 次/日 其他

家长对贫血的危害认识：了解（ ） 不了解（ ） 一般（ ）

贫血诊断标准： 轻度：90-109g/L 中度：60-89g/L 重度：30-59g/L

问题：

1、您认为引起孩子贫血的主要原因是什么？

2、您在家里对孩子采取了哪些保育措施？

3、您对幼儿园的保育护理工作有何要求？

家长签字：__________________

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年

贫血幼儿个案记录

贫血幼儿情况记录与阶段小结

贫血儿童个案记录（空白）