出入境证件遗失、损毁、提前换发声明书

本人 张三 ，身份证号码： 11010419500305**** ，

出入境证件号码： 护照号/港澳证号/大陆证号/台胞证号 ，出入境证件有效期至 2020年*月*日 。

证件类型：

□中华人民共和国护照 □中华人民共和国往来港澳通行证

□大陆居民往来台湾通行证 □台湾居民来往大陆通行证

□港澳居民来往内地通行证 □其他

□提前换发护照

本人因 申请长期签证 ，需提前换发护照，已知晓换发时护照将立即剪角失效，无法使用。

□证件损毁

本人因 干什么事情 不慎损毁，特此声明，将损毁护照宣布作废，请准予办理新证件。

□遗失（请填写遗失经过）

1.在哪丢的，境内/境外

2.干什么丢失

本人声明，该本证件已丢失，请做遗失处理。

签名：张三

日期：2019年 *月* 日

出入境证件遗失、损毁、提前换发声明书