疫情信息排查登记表

发布时间：2020-10-20 10:15:06

2020年秋季学期

学生疫情信息排查登记表

2020年 月 日

姓名

性别

年龄

籍贯

手机号

身份证号

录取院（系）

排

查

内

容

1.目前所在位置（具体到小区门牌号）

2.14天内是否接触过确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者？（ ）

3.14天内是否与确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者有相同活动轨迹？（ ）

4.14天内是否接触或间接接触境外返回人员？（ ）

5.共同居住家庭成员或经常接触人员是否有医护人员/海关边检人员/机场工作人员/车站工作人员/其他防疫一线工作人员（如有请在“其他事项”一栏写明与本人关系及具体职业）（ ）

其

他

事

项

（如“排查内容”一栏中有填“是”的选项，请在此栏中填写详细情况。）

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