医疗质量定期考核评价制度

（一）健全质量管理及考核组织

1.成立院科两级质最管理组织：

设立医疗质量管理小组，由分管院长(主任)负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合本机构的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各科室设立质控小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2.健全二级质量监督考核体系:

成立医疗质量检查小组，由院长(主任）担任组长，分管院长(主任)担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 形成医疗质量管理小组、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3. 建立病案管理小组、药事管理与药物治疗学小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理小组，分别负责相关事务和管理工作。

(二)健全规章制度

1.严格执行以岗位责任制为主要内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:

2.1首诊负责制度;

2.2会诊制度;

2.3危重病人抢救制度;

2.4术前病例讨论制度;

2.5死亡病例讨论制度;

2.6查对制度;

2.7医疗文书书写基本规范与管理制度;

2.8交、接班制度;

2.9临床用血审核制度。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

(三)增强法律意识和质量意识

1.实行执业资格准人制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2.新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3.定期举行全员质量管理教育，并纳人专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4.各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规、规章制度、操作规程及本机构的有关规定。

5.严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。

6.医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、 三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

(四)建立完整的医疗质量管理定期评价考被体系

1. 分级管理及考核:

1.1各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品，病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

1.2职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和三严”作风。

1.3分管院长(主任)应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房。督促检查质量管理工作。

1.4医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查。考核。

1.5各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2.职能部门及各临床，医技、药科室质控小组要制定切实可行的质管理措施及评价方法，要建立健金各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

3.1科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进精施，并每月有医疗质控作月报表和科室当月的质控工作总结。

3.2医疗质管理小组定刚尚临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能都门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

3.3医务科、护理部、信息科、院感办等职能应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反费科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

3.4医疗质量管理小组应定期召开全体会议。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

(五)制定医疗质量奖惩措施

制定医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，写干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医疗质量定期考核评价制度