护理记录单书写内容及要求

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、 书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、主要诊断等）；填写页码 ；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、 书写要求：

(1) 每位新入院病人均建立护理记录单，三天内三班交班，每班至少记录一次，病情变化时及时记录。

(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目及页码，如遇转科、转床时用箭头表示迁到的病区、床号。

(3) 正确记录日期和时间，并具体到分钟。（如2015-04-12 23：12）

(4) 按医嘱要求记录生命体征，心电监护的患者q1h记录监测项目。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行顶格记录。

（6）新入、转入、转出等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、治疗（如MECT等）、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录。

(7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。首次护理记录需记录入院方式，陪同人员，仪表，生命体征、血糖、精神症状（知、情、意、行、自知力、定向力）和出现频率（偶尔、阵发、持续），营养状况（特殊体型书写BMI指数、腹围等），皮肤粘膜情况，四肢关节活动情况，假牙，过敏史，护理风险评估中、高风险记录分数或低分高风险患者，并记录落实的护理措施和护理防范措施。注意动态评估。

(8) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：次日晨7:00做24小时总结，未满24小时的按照累计时间结算，在其格子上下用红笔各画一条横线。

（9）禁食患者常规记录出入量。进食少、拒食、呕吐患者记录进食量，保证摄入量满足机体需要。

（10）导尿患者正确记录24小时引流出的尿液，观察颜色、性质、量。

（11）房颤患者出现脉搏短绌常规测心率、脉率（14：00）。（心率/脉率：87/76次/分）

（12）体温升高者，在体温单及护理记录单同步记录体温、脉搏、呼吸。物理降温后半小时复测体温，药物处理1小时需复测体温。

（13）腹泻患者记录大便次数、性状、量，腹痛情况，肠鸣音等。

（14）便秘：未解大便天数，进食情况，腹痛、腹胀、便意等情况，使用通便剂、缓泻药的效果评价。

（15）水电解质酸碱平衡紊乱、血糖异常、使用利尿剂的患者，注意躯体症状的评估和风险评估，落实有效护理措施，评价效果。

（16）约束病人写明约束原因、部位、约束带的根数、更换体位情况、饮食饮水、大小便情况等。

(17) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实、完整。

（18）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化、抢救过程、心电图示、宣布死亡、尸体护理。

（19）危重病人需要转科治疗者，向家属交待注意事项，并做好记录。

（20）出院病人完成出院宣教记录。

精神科护理记录内容与要求