预防接种登记卡

———————————————————————————————— 作者：

———————————————————————————————— 日期：

预防接种登记卡

儿童编码： 身份证号： 出生证号：

儿童姓名： 性别 出生日期（公历） 年 月 日 时 属相

出生医院： 出生体重: 千克

监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：

工作单位： 电子信箱：

户籍地址：

现住地址：

异常反应史：

接种禁忌：

传染病史:

建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人：

迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：

____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)

省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）

填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：

年 月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)

省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）

填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：

新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单

（存根联/上报联/监护人联）

一、家庭情况

监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：

家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）

户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）

二、儿童情况

姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时

出生体重: 千克

三、接种情况

首剂乙肝疫苗

接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□

疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业：

监护人签名： 接种医生签名：

卡介苗

接种日期： 年 月 日 时

疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业：

监护人签名： 接种医生签名：

接生单位（盖章）

转卡日期 年 月 日

新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）

儿童姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时

监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：

家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）

户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）

乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□

疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业：

监护人签名： 接种医生签名： 接种单位盖章：

新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表

（供接生单位使用）

使用单位： 第 页

卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表

本表供结核菌素试验单位使用。

______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)

省 市 县 乡（镇、街道）

总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： %

填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。

填报日期： 年 月 日 填报人： 填报单位（盖章）：

_年_ _～__ 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用）

省 市 县

填写说明：①本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次报告前2个月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包括本级和下级库存；④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：

疫苗出入库登记表(各级通用)

疫苗名称： 生产企业： 疫苗属性：1第一类 2第二类

剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 批准文号：

填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写。

注射器出入库登记表(各级通用)

注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号：

填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。

______年____月冷链设备温度记录表(各级通用)

冷链设备名称: 设备编码： 使用单位：

填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。

疫苗运输记录表(各级通用)

填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。

冷链设备档案表

填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。

免疫规划冷链设备验收报告

使用单位： 验收日期： 年 月 日

疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表(各级通用)

群体性AEFI报告记录表

填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。

疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表

一、基本情况

二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

三、反应发生情况

四、诊断或鉴定结论

填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。

接种单位档案表

填写说明：①本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+3位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；④出生接种单位不填服务人口数。

人口情况报表

人口类型： 户籍 暂住