农场基本情况调查表

申请单位全称：

负责人（法人）（签字、盖章）：

申请日期：

西 北 农 林 科 技 大 学 认 证 中 心

Northwest A￡F University Certification Centre

2005年3月制

申请单位：

地址：

联系人： 邮编：

传真： 电子信箱：

电 话：

农场名称：

详细地址：

有机基地负责人： 邮 编：

电话： 传 真：

农场性质： □ 集体承包 □ 租用 □ 农户承包 □ 其他

农场总户数： 户

有机生产的农户数： 户

1．农场基本情况

1.1 农场主要种植的作物：

1.2 列出申请有机认证的田块与作物：

1.3 正在转换中的田块与作物：

1.4 常规生产方式生产的作物：

1.5 农场总面积： 亩；本次申请认证的总面积： 亩；上一年度已获得有机

认证的面积： 亩；上一年度获转换认证的面积： 亩；常规面积 亩。

1.6 最近一次认证的认证机构名称：

认证年份： 检查员姓名：

1.7 农场畜禽饲养种类和数量：

1.8 农田何年开垦种植作物？

农场分成以下地块

按有机生产方式种植已有多久？

1.9 农场拟申请有机认证田块近四年种植历史，详见附表1

农用化学品使用历史，详见附表2

1.10农场为什么按有机生产方式种植？

1.11如果农场不是全部按有机生产方式种植的话，请描述农场的转换计划（另附转换计划）。

1.12申请认证作物的播种时间和收获时间？不够可另附。

1.13有机地块与常规地块之间有无缓冲带？有 □ 或 无 □ 。如果有，请详细解释，如物

理屏障和一定距离的隔离带？

1.14当农场在有机种植过程中遇到问题时，你通常找谁来帮助解决？

农场是否向有机农业专家咨询？是 □ 或 否 □

如果是，请提供姓名、详细地址和联系电话：

1.15农场按有机农业生产方式的主要优势和存在问题？

主要优势：

存在问题：

2.降雨和灌溉

2.1 海拔高度 米，平均年降水量 毫米；降雨季节 。

2.2 作物灌溉水源

□ 雨水 □ 河水 □ 地下水 □其他水源:

2.3是否有灌溉水分析结果？是 □ 或 否 □ 。如有的话，请附上分析报告。

3.病虫草害防治.

3.1申请认证的作物在常规种植期间，主要病害有：

常规防治方法：

3.2申请认证的作物在常规种植期间，主要虫害有：

常规防治方法：

3.3申请认证的作物在常规种植期间，主要草害有：

常规防治方法：

3.4在有机种植过程中，如何防治以上病虫草害？

病害防治方法：

虫害防治方法：

草害防治方法：

3.5请列出农场过去四年里，用于防治病虫害，鼠害的所有物质（包括生物农药、化学农药等），

不够可另附。

3.6有机和常规地块是否使用相同的喷药器具？是 □ 或 否 □ 。如果是，请说明清洗器

具的过程：

3.7描述农场可见有益生物的种类：

4.土壤管理

4.1农场土壤类型？

土壤肥力状况： □ 较差 □ 一般 □ 较高

4.2农场的土壤是否进行过分析？ 是 □ ，否 □ 。如果是，请附最近一次的分析结果。

4.3农场土壤培肥措施？

详细施用情况。

4.5请列出肥料来源（农场自制/购买，若自制请说明自制过程，绿肥，堆肥，自制肥等；

若购买请列出商标和供应商）

4.6农场采用什么轮作方式？

4.7请列出本年度有机地块的种植计划及轮作计划。（详见附3）

4.8请列出过去四年里，使用过的用作土壤改良剂的所有物质。不够可另附。

4.9作物收获后的土壤管理措施。

4.10是否存在水土流失，土壤退化问题？防治措施。

4.11请附上一份农场土地分布和利用图，在该图上标出各地块面积和相应的代号（附5和6）

5.种子和种苗

5.1作物种子名称和来源。

□自留种

□购买、购买单位和来源

□其他来源

种子是否基因工程产品？是 □ 或 否 □ 。如果是，请说明是否能够获得未经基因工

程改造的种子？今后准备用什么种子？

种子是否经过化学物质（种衣剂）或辐射处理？是 □ 或 否 □ 。如果是，请说明是

否能够获得未经化学物质处理过的种子

5.2农场是否培植幼苗？是 □ 或 否 □

如果不是，农场购买的幼苗是否为有机种植的？是 □ 或 否 □

从何处购买？

6.收获、包装和贮存

6.1作物成熟后，如何收获？

□ 人工 □ 机械 □ 其他方式

6.2收获得作物经净化干燥后，用什么材料，如何包装？（解释包装方法/商标名称）

6.3如何做到收获的作物在运输过程中不受污染？

6.4收获的作物贮存在何处？如何贮存？

6.5贮存处还作其他用途吗？什么用途？

6.6贮藏过程中有哪些主要害虫？如何防治这些害虫？

6.7农场是否有专门的产品贮存仓库？是 □ 或 否 □

如果有，请列出仓库个数，贮存能力（见下表）。

是否可以用这些仓库贮存将要颁证的有机作物？是 □ 或 否 □ 。

6.8如果农场的仓库要同时贮藏有机和常规作物，那么农场将采取什么措施把有机和常规作

物区分开？

6.9是否租用农场范围外的仓库？是 □ 或否 □ 。如果是，请详细说明租用仓库情况：

7.有机生产及管理体系改进情况

请说明农场对上年度YLOFCC颁证委员会提出的改进意见到执行情况，包括哪些意见已经执行，哪些尚未执行，为什么。

8.补充说明

请补充说明农场其他方面的情况，包括农场管理人员的培训情况，以便使YLOFCC能对农场有全面的了解。

9.保证和声明

我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本调查表中所反映的所有情况是真实的、准确的。我在此同意，今后必要的田间调查和其他检查步骤（如果必需的话，需要采集样品，分析污染残留情况，检查农场购物和销售发票等）是为了保证符合YLOFCC有机产品生产标准的需要。同时我也知道，即使本调查表的情况经审查得到通过，并不意味着我们的农场就已经通过了YLOFCC有机食品颁证机构的认证。

填表人签字（盖章）：

填 表 日 期：

(本调查表一式两份，YLOFCC和申请者各留存一份)

附1 农场近四年有机田块种植历史（田块号必须与图上地块号一致）

注：关于作物栽培管理一栏，以最简洁语言描述上述土壤培肥和病虫草害的管理情况。

附2.农用化学品使用历史

附3.本年度有机地块作物种植计划和下三年度的轮作计划（不够可另附）

附4. 200 年 省（区） 县（旗）

乡 村，农场有机颁证总量统计表

附5.农场地块分布图
附6.农场有机物地块利用图（每一茬作物图画一张作物分布图）

农场基本情况调查