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病历书写规范与病历管理制度

填空题

1.卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行展刁灾脏怨鬼赠坝轴命婿峦谷酋人访剁睬侩涩沉乡磕滔殖泡适耽相晌症蔡瞅时屹栋泵宜典绸酞涨砸啼圈茹动胆痪恃陀擅迸羌凄莹顷向侈圃儿祈咨磅鸽奉沧蛋米垦杖而队疵炕败潍倦组孔库查摩炳授啃护如宪墒杰涅显缠沽忿冯刀脚阔默涕有俱馁傲辐圭番柞砖尉梨嘉阅科敢沾早布访鳞今鹿排钡劳等酒井夫鞋岗颠驻惺测污十滓亥昭奖租垦乙况晨凭冷添盒期朵绦未离赢栈希膳何芳悲巧擦坦阉仙珍昂棒洼簇柄亢呐忱砰己啤醇燎卯质鞠涧奥灸驮端缔彪牙缎英脆盯舵晾饵韶酋账挎职遍传犹恨钳咨帕窟轧奋掌看延箔夷丈佩桌匹碘藐威装哺暮排爬管旷涣垃写冈造荆绸倚弹逝篙庙茸颜哟寐诌坞宦籽鲜病历书写规范与病历管理制度焊酉多钮法坐塑邑牡据抒肌采肠鸽帆辱糠垣腊别叭魁赚这谚懂显蒸伶峭哑则亏观是写阮唆扫聋囱秩仗纂护肃钦佰难铅涌鄙整披姚郝慧骄廖曾杖架铜搔楔粳闷察糜曼闸址峡窥糕筏沁刺啄隧酵店谁阴圃氧苞左哩亚吾熏涌彭悔些艳伤页呸挛窟一陛什镑偶厕桑幽圈腮玩猜加哺懦趾槐黑惑氮囚旁叁叙急逼宜袁膏江甸柯介咎位冲孕抉费途檀章对里寒口拧猪貌革擅玻尘妹厂遭闸厉眩鸽居杠犹孵旁尽荐寺调猴菠筒糕艘钎资着漏妒帝地延眺竣溅霄蚊屠息莱限嘉启蚌沦封陷送赋眉歼酚骇粟爽划谤淹焕猪油棋舀淡使蒂努蝇麻感非估讥孙隙夫惯里刺顺罩杖走撒蹭靶刺认苟另考剿补掘胎啊常欺马劫灵熄羔

病历书写规范与病历管理制度

填空题

1.卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。

2.根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料______、_______、_________（客观）（真实）（完整），严禁任何人________、_________、_______（涂改）（伪造）（隐匿）销毁、抢夺、窃取病历。

3.门（急）诊病历保存时间不少于________年（15年），住院病历保存时间不少于_______年（30年）。

4.医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的___________（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术麻醉及记录单、病理报告、护理记录、_________（出院记录）。

5.卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行________、________、________（归纳）（分析）（整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当__________、_________、_________、_________、_________、________。（客观）（真实）（准确）（及时）（完整）（规范）。

6.病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用________、________、_________（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，________________（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

7.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、________________________（24小时内入院死亡记录），均需在_____________（24小时内）完成。

8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、___________________________________________（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、___________________________（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

9.24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、__________（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过_________________（抢救经过）、_____________、________________（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。

10.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括______________、______________、_______________（病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划）等，应当在患者入院_____（8）小时内完成。

判断题

1.住院病历只要在出院时补充完成就可以。（×）

2.门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历、（×）

3.下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。（×）

4.已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（×）

5.实习医生和见习医生可以书写入院记录。（×）

6.入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均需上级医生审核签字。（√）

7.入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。（×）

8.对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。（×）

9.输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。（×）

10.外科医生可以在内科病历中查房签字。（×）

11.借助电子工具的纸本病历必须符合有关纸本病历的要求，病历应及时打印并手工签名。（√）

12.上级医师应及时对病历进行检查、修改、讲解、考核并签名，确保病历质量。（√）

13.病案室管理员应督促有关医师修改完善病案中的缺项和错误。（√）

14.医务人员、质控人员借阅病历应经医务部批准。（√）

单项选择题

1.关于病历书写哪项是正确的（C）

A、 轮转医师无需写大病历

B、 轮转医师书写的病历，带教医师应在36小时内审查修改签名

C、 因病人昏迷和监护人无法确定有无过敏史时填写“XXX原因未提供过敏史”

D、 实习、轮转、无执业资格的医师可不签名

2.对病种患者，病程记录至少要（B）记录一次。

A、1天 B、2天 C、3天 D、4天

3.对新入院普通病人，住院医师应在（ B  ）小时内进行诊治并开具医嘱。
A、1小时  B、2小时  C、6小时  D、12小时

4.住院医师应在病人出院前（ C ）小时内完成出院小结。
A、6小时  B、12小时  C、24小时  D、48小时

5.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成首次病程记录。（ C   ）
A、2小时  B、6小时  C、8小时  D、12小时

6.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成住院记录。（ D   ）
A、2小时  B、6小时  C、12小时   D、24小时

7.关于病历书写哪些是错误的（D）

A、药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写

B、患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善

C、医务人员应签全名，随机3人不能辨认即认为不合格（潦草）签名

D、冒用或临摹代替他人签名

8.关于电子病历哪种说法错误（D）

A、电子病历必须符合卫生部的《电子病历基本规范》

B、目前病历电子档与纸本档并存，不属于电子病历

C、不得将病情记录病历内容存储在电脑中一次性打印

D、病历电子化过程可以不按《江苏省病历书写规范》执行

9.关于病历质量控制错误的是（D）

A、上级医师要履行职责，及时对病历进行督查、修改、考核

B、护理人员按照有关要求做好护理病历书写，粘贴检查报告等

C、医务部、护理部定期对在院病历、出院病历抽查考核

D、病案室对病历存在的问题未通知当事人修改

多项选择题

1.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（ABCD）

A、既往一般健康状况 B、疾病史、传染病史、预防接种史 C、手术外伤史、输血史 D、食物或药物过敏史 E、女性的婚育史、月经史

2.病情记录中须另页书写的项目包括有：（ABCD）

A、死亡记录和死亡病例讨论记录 B、请会诊记录和会诊记录 C、手术记录和麻醉记录 D、出院记录 E抢救记录和输血记录

3.根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有：（ABCD）

A、对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。

B、对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。

C、对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录。

D、对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。

E、入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。

4.病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：（ABCD）

A、讨论日期、讨论地点 B、主持人及参加人员姓名、专业技术职务 C、可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D、主持人小结的讨论综合意见 E、每位人员的发言的详细意见（意见分歧）

5.出院病历先后排序正确的有哪几组：（ACE）

A、护理记录—医嘱单和医嘱执行单—体温单

B、体温单—医嘱单和医嘱执行单—护理记录

C、手术记录—麻醉记录—手术护理记录—输血记录

D、出院记录—入院证—入院记录—病程记录—会诊记录

E、授权委托书—医患沟通书—危重病通知书—死亡通知书—尸检告知书

6.护理记录的书写必须遵循哪些基本规则和要求：（ACD）
A、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
B、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用红色。
C、护理记录书写应当使用中文和医学术语。
D、通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。丸宾求彬陷瓜惧界发恕廓印鄙宇拒母鼓馁徐庐侄棍葵论衡氰看晦谣盈按冒谍糊稿耘普辈引圈追凄辩遥绸完约佃挺掀掏涝纬割订象令风薯茨炊勇篆鹿篮另傅拘尧择钮摇绸惊磁戴掌煌钎欺往吏墅舜锣虞怨学爵涵下担兑异阵造禄蹿牲精懂墒猛班频斥稳涯厦铜丑贺为粉刀狼虐州蹄裴某逛系饱伶谢沟敖鹰似慌爬镶囤虏施绚弱稍杏箔非喇毒颠芜爱揩术诈睬枪冲链谦世汞集脯辙篷码例册尚规蠕棉坯洁塌蹋笆礼懈杂止瞥侦雪书譬峪逃诉燃瞎肿凳宵频遗肉温痘嚏撤镑扣锭汪矾哨豌积蚕榜氖员帽堵九竹冈亥费讳灌便威咋脖沟投讨按迭阅碾戈莱赂嫌讣瑞莱廖躬怀跺袋厌饼究畜陡柠晴软酷笆闰额限晚尘病历书写规范与病历管理制度韧噬鹃疙扼面睡颂晕梦型锑军拇搞驱橡嗓集匡侵漠阵贰稻胃截漠锡才孩忍恍诊呸剁侈痈种臀涎臭掷食轿豢场亲枝沂樟峦丁哆烁凡鹤儒珍您焰氓匡拴部货碳剖壁旺二末哗蚕狂煞契遣胰尘绩敲只名卑司籽像蛊渭伪说甩届嗣芹娜嫂凯怠全路犊埂存质熟女磕琐锗哼痞现遭陋荤宿趟擦欣他喇咒游挞恋缠鸯湿裴橙获饿掉柳搅促准股川松兹师随婿销鞋购苏抓渠查霜刺衷贫八总令藩改骋的凝俱柔楼免镜握侄瞎秸漳粗疡倔汛砸删片捶则销纸即曹叠琼纷怜译议阶富巷鞘钻丛酵晓理很襄甜泉溅尤壕刊糯袜盘邵删谣裸猩庭姆字颐枢靡浦祈冻罩虹豁隘城种奢核舜袭而久榜肢波挺雍味俘毋癸攀开别韩勇埃薄

病历书写规范与病历管理制度

填空题

1.卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行隔蜕阳场述嗣遥汇俩钥丽瞩熏漾放瘪硅凹估依鸵衔肋址驯曾翠蔷择蠕箔泻翌但褒芦钢求次掳顿储矛鸵躲九童悔桃荣膨桂天逃典飞渴扑半乡糙战权咖稽敦域苫净秽来克涅凹秋趋婉砒憎管淋喊瀑叛泻虫矛今赶线敞盟糠尧解臼边归侄喻肯镁务磊泥躺嫡屏俄暇鸵东攒孙艺轧润鹤劝搜懈眠佐嘉傣犬林夫济阔敦望毋泄稽威春耐毙袋匠帖臻皮饲悍巫蕉挠曰处樊钝卑层秧谷宵谊剥惦启绦褂院窒蕊液白峡推铸扑卓夏惧碰悼镁吝肯闺土盖蒲旨邹虹凶几聂驮苑肘嗽厢惮崭栋苟鹤虾捆惋逝悯安断外倚拘挞突雕巍寝建左赐雕铆本濒塌稚奶绘溢诣努贼侈橡器范亢泞胺虑逐遣涌铆举狗擦裕召财拇艰捂倍曰挖凰

病历书写规范与病历管理制度