《出生医学证明》补发申请表

注：各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。

派出所开具未入户证明

证 明

经查，姓名为 ，身份证号码为

所在的户籍中，无子女取名 的小孩入户，特此证明。

派出所（签字、盖章）

年 月 日

补办出生医学证明申请书

巴彦淖尔市卫生局：

本人姓名 ，性别 ，身份证号 ，爱人姓名 ，性别 ，身份证号 ，孩子姓名 ，性别 ，于 年 月 日出生在 医院并办理了编号为 的出生医学证明，但因 等原因，原出生医学证明 （被盗/遗失/损毁）（或其他原因 ），特申请为孩子补办出生医学证明。

申请人： （签字、盖手印）

（签字、盖手印）

年 月 日

村（居）委员会出具出生医学证明遗失或损毁的证明格式

证 明

兹证明我村（社区）村（居）民 ，性别 ，身份证号码 ，与姓名 ，性别 ，身份证号码 ，于 年 月 日在 医院生育 （单、双）胎，性别为 （男、女）的婴儿，取名为 ，并办理了编号为 的出生医学证明，但因 原因，姓名为 的孩子原出生医学证明 （被盗/遗失/损毁）属实。

特此证明

苏木镇（街道） 村（社区）村（居）民委员会

（签字、盖章）

年 月 日

村（居）委员会出具单亲家庭证明格式

证 明

兹证明我村（社区）村（居）民 ，性别 ，身份证号码 ，与姓名 ，性别 ，原籍 人，于 年 月 日生育 （单、双）胎，性别为 （男、女）的婴儿，取名为 ，其 （父或母）亲 于 年 月 日因 离开，至今无法联系，亦无法提供其身份证号及其他详细信息）。

特此证明。

苏木镇（街道） 村（社区）村（居）民委员会

（签字、盖章）

年 月 日

村（居）委员会出具在家出生证明格式

证 明

兹证明姓名 ，性别 ，身份证号码

与姓名 ，性别 ，身份证号码 夫妇于 年 月 日 时 分因 ， 在 （分娩地）生育一男/女婴，取名为 ，出生时体重为 克，身长 厘米，状态良好/一般/差，由 接生。

特此证明

乡镇（街道） 村（社区）村（居）委会

签字盖章：

年 月 日

非助产技术机构出生新生儿《出生医学证明》

办理申请表

注：各旗县区管理机构上报《申请表》时将申请人所提供材料按顺序装订成册。

单亲办理《出生医学证明》声明格式

单亲办理《出生医学证明》声明

本人为孩子的 （父或母）亲，姓名 ，身份证号码 ，在给我子（女）办理《出生医学证明》过程中，因

等原因，致现在无法提供孩子 （父或母）亲的相关信息，本人自愿申请放弃孩子 （父或母）亲相关信息的填写，由此产生的一切后果，由自己承担。

以上情况本人已被完全告知，是本人真实意思的表达。

特此声明！

声明人： （签字、盖手印）

年 月 日

委托他人办理出生医学证明委托书

委 托 书

本人 ，身份证号码 与 ，身份证号码 因 ，无法亲自办理小孩出生医学证明，特委托 ，身份证号码 代我俩办理我家小孩名为 的出生医学证明事宜，特此声明。

委托人： （新生儿父或母亲签字、盖手印）

受委托人： （签字、盖手印）

年 月 日

出生医学证明补办表格