糖尿病患者冬季需防夜间低血糖

http://www.sina.com.cn 2007年11月14日08:43 家庭医学

　　侯美玉 副主任医师 天津医科大学总医院

　　成人血糖低于2.8毫摩/升，称为低血糖。对糖尿病患者而言，高血糖的危害是长期、逐渐发生的，暂时不影响生命，而低血糖的危害是快速的，有时甚至是致命的。特别是夜间熟睡时发生的低血糖，危害极大，一定要加以识别和预防。

　　很多人误认为糖尿病是以血糖升高为主的疾病，血糖低一点总比高好。其实，低血糖比高血糖凶险得多。高血糖对人体的危害一般要经过几年，甚至十几年的时间，而低血糖对人体的“摧残”则可能在短暂的几个小时内发生，有时甚至是致命性的打击。尤其是老年糖尿病或合并有冠心病者，低血糖可诱发脑卒中、心肌梗塞，持续未得到纠正的低血糖还会对大脑产生不可逆的损害，使心脏功能出现异常。国际上提出“精细降糖，平稳达标”的治疗理念，指出血糖控制应包含两层含义，一是对血糖总体水平的控制；二是对血糖波动性的控制，就是针对糖尿病患者低血糖情况提出的。临床上把血糖水平降得过低或下降速度过快所产生的症状，叫“低血糖反应”，造成低血糖的原因以饮食方面为主，一般与吃得太少导致能量摄入不足、没有按时进餐、空腹运动等有关。也有一些患者是因为降糖药物，如胰岛素、口服降糖药等剂量过大，或服药时间不当；当糖尿病患者的肠胃出现一定问题，造成进食后不能及时消化吸收，也会导致低血糖反应。此外，空腹过量饮酒，营养不良、肝肾功能不全、使用磺胺药以及上了年纪者对降糖药物的敏感性增强等也都可能引发低血糖。

　　低血糖反应的症状一般出现得非常快，症状可有：头晕、头痛 ，心慌、手抖；过度饥饿感、出汗，面色苍白、打冷战；行为改变或异常(如烦躁、哭喊、易怒、富有攻击性)；口唇麻木、针刺感，全身乏力、视物模糊等。严重者可能出现神志不清、全身抽搐，昏睡甚至昏迷，能够危及生命。这些低血糖的表现不一定每个病人全都具有，通常可能只会出现其中的一个或两个。有些人即使血糖值降得很低也不会出现任何症状，还有可能血糖水平没有低于50mg/dl(2.8mmol/L)但是已经发生低血糖反应。无论怎样，由于低血糖发生迅速、无预兆性和对身体的极大危害性，一旦您发现自己出现了低血糖，一定立即进行治疗。

　　即将进入冬季，夜长昼短，由于得不到及时的能量补充，糖尿病患者更应该谨防夜间发生低血糖。当怀疑有夜间低血糖存在时，则应该在次日午夜2～3点检测血糖，以备采取相应措施。

　　低血糖一般发生突然，往往没有专业医护人员在身边，这个时候患者就要具备一定的低血糖的自我应对技能：糖尿病患者无法预知何时会发生低血糖，不论在任何时间和地方，如在家中、办公室、大街上、驾车时或在沙滩上等，都有可能发生低血糖反应，一旦低血糖反应发作时，患者应立即放下手中的工作，尽快进食糖类食品或饮料。治疗的应急措施是食用含有 15～20g葡萄糖的食物或饮料。若低血糖反应持续发作，情况比较严重，应立即被送往医疗室、急救站、 窗体顶端

窗体底端

医院进行抢救。

　　具体来说，由于患者的自身情况不同，自我纠正和在他人帮助下纠正低血糖要采取不同的措施：比如神志清楚、反应轻者，可立即口服上述食品；如果反应比较重，就要增加口服碳水化合物的量，如馒头(或面包)25克或水果1个。对注射长效胰岛素者，为防止低血糖反复出现，可加食牛奶或鸡蛋等吸收较慢的富含蛋白质的食品。已出现神志障碍，但尚有吞咽能力的糖尿病患者，可将白糖或葡萄糖放入其口颊和牙齿之间，使之溶化后咽下。对出现昏迷的糖尿病患者，应避免喂食，防止因喂食不当引起吸入性肺炎或肺不张。

　　若服糖5分钟后仍无法改善症状或变得更糟，应立即吃更多的糖；如果10分钟内仍然无改善，不要犹豫，应立即送医院抢救。低血糖被纠正以后，还要在下一餐前吃少量含复合碳水化合物的点心或水果、牛奶等，以预防血糖再度掉至最低点。

　　糖尿病患者夜间低血糖一般出现在凌晨1~3点钟左右，患者可感觉睡觉过程中做噩梦；夜间出汗，常汗湿衣服；或第二天晨起头痛或见乏力等。夜间发生低血糖是非常危险的。有的患者甚至会因为低血糖而在睡梦中失去生命。如能证实确实存在夜间低血糖，则可睡前少量加餐或调整晚间胰岛素剂量。同时建议患者可以通过日常的饮食调节来预防低血糖，特别是夜间低血糖的发生，比如可以多吃水果、蔬菜、谷类食物、豌豆和蚕豆等各种豆类、肉类、鱼类这些可缓慢吸收的食物，可帮助保持血糖稳定。

　　低血糖无论是在白天发生还是在夜间发生，我们都应该提起高度警惕，尽量预防低血糖发生，在生活中应该注意：定时、定量使用胰岛素或口服降糖药；准时就餐，若不能按时进餐，应在进餐时间吃点水果、果汁或饼干等；不宜空腹运动，运动前要吃些点心，并保持运动量适当、恒定；外出时，一定要备些饼干、糖果，出现低血糖先兆时及时食用；随身携带糖尿病信息卡(包括个人信息、联系方式等)，并注明在意识不清时，请将口袋内糖果放入口中或立即送医院急诊室抢救；为预防夜间低血糖，睡前还可以特别选择食用含能量缓释系统的碳水化合物食品，比如一杯酸奶或低脂牛奶、一份水果、3~5块饼干等；定期到医院复查，并遵从医嘱，以预防低血糖的发生，特别要避免反复发生低血糖；另外就是养成良好习惯，戒烟，如饮酒应少量，禁忌空腹时饮酒。

　　小贴士：

　　含有15～20g葡萄糖的食物分量：(进食后宜休息10～15分钟，如15分钟后仍感身体不适，可再吃些水果、饼干、面包等含糖食物)

　　280～380mL可乐

　　250～340m L橙汁

　　210～280mL橙汁汽水

　　30g面包

　　3～4片B-D葡萄糖片

糖尿病患者治疗中低血糖反应的原因分析及护理对策

【关键词】  低血糖 原因分析 护理

　　随着糖尿病发病率的逐年增加，有效控制糖尿病已引起广泛重视。糖尿病药物治疗主要包括胰岛素治疗和口服降糖药治疗，在治疗过程中可能发生低血糖反应，有报道低血糖超过6小时，即发生不可逆的脑组织损伤。因此，提高护理人员对低血糖反应的认识和处理能力，能有效预防糖尿病患者治疗中低血糖反应的发生，现将我院2000年1月至2005 年12月收治的40 例糖尿病并低血糖症原因分析及护理总结如下。

　　　　临床资料

   　　1.一般资料 

　　糖尿病患者40例，符合1998 年WHO 糖尿病诊断标准，均为2型糖尿病，其中男26例，女14例，病程1～18 年，年龄40～82 岁，60 岁以上25 例，其中合并糖尿病肾病3例，高血压3 例，冠心病2 例，糖尿病周围神经病变5 例，糖尿病并发脑梗死2例。平素空腹血糖控制理想者11 例（4.4～6.1 mmol /L），控制一般者23 例（6.11～7.0 mmol/L），餐后2h 血糖控制理想者10 例（4.4～8 .0 mmol/L)，控制一般者21 例（5.1～10.0 mmol/L）。　　

　　2.用药情况  　　

　　注射胰岛素33 例，单用二甲双胍3 例，单用糖适平2 例，降糖灵与消渴丸合用2 例。　　

　　3.诱发因素  　　

　　40 例中可找到诱因的25例，其中未按时进食者7例，进食量过少6例，注射过量胰岛素5例，误服过量降糖药2例，大量饮酒2例，剧烈运动3例。4.发作时间和临床表现  低血糖反应易于9 Pm～7 Am发生。低血糖诊断标准为血糖＜2.8 mmol/L，40 例患者中有3 例病人血糖＜2.8 mmol/L，无低血糖症状，于常规血糖监测中发现，立即给予进食饼干；21 例仅出现乏力、心悸、头晕、饥饿感，血糖＜3.8 mmol/L，经进食饼干后症状即刻缓解；12 例患者出现大汗淋漓、面色苍白、眼前发黑，即进食如糖水、饼干后症状于2～5分钟后缓解；4 例患者出现呼之不应、意识丧失，血糖1.6～2.0 mmol/L，立即静推50%GS 40～60 ml，10～20分钟后其中3 例患者低血糖症状纠正，神志清醒，而1例患者因合并严重肾功能损害，抢救不成功而死亡。　　

　　原因分析    　　

　　1.生理因素。本组病例中60 岁以上25 例，由于老年患者普遍存在器官功能老化和退行性变，并且合并有不同程度并发症，又因老年人调节激素功能低下，低血糖时不能分泌升高血糖的激素如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇和生长素。因此老年人在低血糖发作时常无前驱症状即出现精神障碍或嗜睡、谵妄，甚至昏迷［1］。

　　2.胰岛素或降糖药剂量过大。本组病例中注射胰岛素治疗33 例。睡前皮下注射中效胰岛素用量过大，餐前皮下注射胰岛素后进食减少或未按时进食，致使进入体内的胰岛素剂量相对过大。服用降糖药共7 例，患者为了快速降低血糖而自行增服降糖药剂量或漏服药后于下一次服药时补服而造成药量过大。各种原因引起的食欲减退、进食量少或胃肠道疾病引起呕吐、腹泻，而没有及时减少胰岛素用量，都可引起低血糖。

　　3.饮食因素。由于患者对糖尿病的认识不够全面，刻意要求血糖的正常而擅自减少进食量或未进食，而继续常规注射胰岛素或服用降糖药，以致引起低血糖。乙醇能抑制肝糖原异生，如果过量饮酒，自身都会导致低血搪。

　　4.运动因素。本组病例中剧烈运动3例，运动可增加组织利用糖，使血糖降低。患者对胰岛素及降糖药的作用认识不够，在胰岛素及降糖药作用高峰时间运动或快速追求血糖下降而进行强度较大的运动，引起低血糖反应。

　　护理对策   

　　1.加强降糖药知识教育。向患者介绍药物的种类、剂量、作用高峰时间、副作用等，磺脲类降糖药如糖适平宜在餐前半小时服用，双胍类如盐酸二甲双胍餐后服用以减少胃肠道反应，肠溶二甲双胍则由于副作用小可在餐前服用；同类口服降糖药不联用。按医嘱坚持服药，避免漏服、误服，如漏服药不可在下一次服药时补服，以免药量过大而发生低血糖。要加强病房巡视，密切观察病情变化，提高低血糖的识别能力。因老年糖尿病患者胰岛素治疗时极易发生低血糖，护理人员应熟练掌握低血糖反应的不同临床表现，加强病房的巡视，尤其是在夜间，及时识别低血糖反应，做到早发现、早治疗，有效地预防低血糖。

　　2.胰岛素治疗时选择剂型应准确，切忌把中性胰岛素（短效）误认为中效胰岛素。注射方法应多部位轮流注射。对于短效或预混胰岛素优先考虑腹部，对于中效胰岛素优先考虑大腿外侧或三角肌外侧。注射时注意回抽，勿将胰岛素注入皮下血管。注射要定时，注射30 分钟内一定要进餐，避免剧烈运动，注射部位不能按摩，以免加速胰岛素吸收而引起低血搪。注射前了解患者的食欲和饮食准备情况，注射后检查患者是否按时进食和进食量等。告知患者注射胰岛素后勿外出进食，以免发生意外。

　　3.合理饮食与适当运动。为减轻胰岛的负担，使之合理分泌胰岛素，糖尿病患者一日至少进食三餐，且要定时定量。注射胰岛素或易发生低血糖者还应于3 次正餐之间及睡前进食小点，这是减轻每餐糖负荷和防止低血糖的有效措施。注意饮食与注射胰岛素、口服降糖药物之间的密切关系，不要盲目节食，饥饿疗法加上降糖治疗极易引起低血糖以及因为长期营养不良而引起多种并发症发生。限制饮酒，空腹饮酒易引起低血糖。同时要指导患者适当运动，根据每个病人的具体情况，帮助病人选择适合自己的运动，如：打太极拳、散步、跑步、打球等等，运动量以不感到疲劳为宜，运动的时间应相对固定，应选择餐后1 h进行较为合适，因此时血糖相对较高，运动时不易发生低血糖，但是在短效胰岛素注射后l h左右不宜参加运动，因运动增加血糖消耗，增强降糖效果，易发生低血糖。运动强度应相对固定，切忌运动量忽高忽低，若进行中等强度以上的活动，且持续时间较长，应适当减少运动前胰岛素或降糖药的剂量，在运动前或运动中适当加餐，大运动量的活动结束后，进食量要适当增加，预防低血糖的发生。有发热、严重感染、酮症、严重心、脑、肾、视网膜合并症、高血压患者禁止锻炼。

　　4.定期监测血糖。注意患者血糖波动情况并作好记录，根据血糖情况找出血糖变化的规律，为医生调整胰岛素用量提供可靠的资料。而血糖监测的频率要视病情的变化而定，在刚刚被诊断为糖尿病、病情不稳定（如合并感染时）、更换药物、精神波动剧烈等情况下，应密切观察，甚至一天要测3～4 次，直至血糖稳定后再逐渐放宽。如果病情稳定，血糖波动不大时可放宽至每周2 次（l次空腹、1次餐后）。糖化血红蛋白含量能反映近2～3个月内血糖控制总体水平，应2～3个月检测1次。让患者了解糖尿病的控制指标［2］，如空腹血糖：4.4～6.1 mmol/L为理想，≤7.0 mmol/L尚可，>7.0 mmol/L为差；餐后2 h血糖：4.4～8.0 mmol/L为理想，≤10.0 mmol/L尚可，>10.0 mmol/L为差；糖化血红蛋白(%)：<6.2为理想，6.2～8.0为尚可，>8.0为差。确定患者发生低血糖时，轻者立即进食如糖水、饼干、面包等；严重者静推50%GS 或静滴10%GS溶液：告知患者准备一些应急备用食物如糖块、饼干等。

　　5.做好健康教育。让病人知道低血糖反应的常见诱因，采取集体教育和个人指导的宣教工作，以减少病人及家属的精神负担及心理压力，消除病人及家属的厌烦和疲惫的心理［3］，并将糖尿病知识传授给患者和家属，取得病人的理解和家属的支持［4］。按时按剂量注射胰岛素，定时定量进餐，生活规律化，经常检测血糖，加强他们对治疗中低血糖反应的自我识别能力，掌握自救方法。患者在外出时随身携带甜食和糖尿病卡，卡上填写患者姓名、电话号码、家庭住址、医疗单位及急救电话，并注明是糖尿病接受胰岛素治疗和低血糖症状与急救方法。

糖尿病患者也须提防低血糖

　　 人体血液中需要一定量的葡萄糖，这是人体代谢所必需的。

　　 葡萄糖多了不行，太少也不行。多了可能是糖尿病，近年来，糖尿病的发病率呈上升趋势，对其危害性的认识已较深入。但是，低了以后产生的危害则大多不甚了解，而糖尿病患者大多对血糖过高诚惶诚恐，生怕引发各种并发症，而对于低血糖则知之不多。其实，血糖过低也是必须注意的。



　　 什么是低血糖症

　　 正常人空腹血糖为3.9～6.l毫摩尔／升（指禁食8小时后），餐后2小时小于每升7.86毫摩尔，这种血糖内环境的稳定性是由复杂的神经、体液及细胞之间相互调节、相互作用的结果。人体在经历进食、运动、饥饿、精神刺激等多种因素下，血糖一般能较稳定。因为正常的糖代谢在进食多了超过需要时可以转换成其他形式在体内储存起来，在不进食时（饭后3～4小时）则将储存的肝糖原和糖由异生作用生成的糖释放到血液以供利用。

　　 但是，超越了调节能力或调节功能本来就失调（如糖尿病时），那么就会出现低血糖症等一系列并发症状，对健康构成威胁。

　　 低血糖症是指血糖浓度低于每升2.8毫摩尔（50毫克％），血浆葡萄糖浓度低于每升2.5毫摩尔（45毫克％）作为标准。

　　 糖尿病为什么也会有低血糖症



　　 临床上低血糖症的原因有多种，分类方法也较多。与糖尿病有关的分属于空腹期的空腹低血糖症，餐后的低血糖（反应性低血糖症）和无症状的低血糖症。

　　 空腹低血糖症见于服用降低血糖的磺脲类药，如甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、醋磺己脲、格列本脲、格列本嗪和格列齐特（达美康）等。

　　 反应性低血糖症见于2型糖尿病早期。这是由于患者进食后胰岛β细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，而高血糖又刺激β细胞，造成高胰岛素血症，遂在进食后4～5小时出现低血糖反应。这些患者多有糖尿病家族史，且多有超重或肥胖表现。

　　 无症状的低血糖症大多在夜间时发生，特别是1型糖尿病患者进行“强化胰岛素治疗”，要求血糖控制在接近正常时较易发生。这类患者有时在无任何低血糖症状情况下，反复发生昏迷或癫痫，严重时可危及生命。

　　 低血糖症有哪些类型



　　 根据化验指标和临床表现分为3种类型：

　　 1、低血糖症是指血糖水平低于每升2.8毫摩尔，且伴有临床症状者，较多见。

　　 2、低血糖是指血糖水平低于每升2.8毫摩尔，不一定有症状。

　　 3、低血糖反应是指有低血糖相应的症状及体征，但血糖水平不一定低于每升2.8毫摩尔。往往发生在血糖水平下降较快时。

　　 低血糖症有哪些表现



　　 根据发病程度可以分为：

　　 1、轻度低血糖症

　　 有出汗、心悸、震颤、焦虑和面色苍白；还伴有轻度的神经性低血糖症状，如疲乏、眩晕、认知功能受损、视物恍惚模糊、饥饿感。血糖水平降低至每升2.8～3.3毫摩尔。

　　 2、严重低血糖症

　　 当血糖水平低于每升2毫摩尔时，可出现骚动不安，痛觉过敏，阵挛性及舞蹈样动作或吮吸、紧抓、鬼脸等幼稚动作，瞳孔散大，甚至强直性惊厥，意识丧失，昏迷，呼吸减弱，血压下降，如不及时救治，会导致死亡。

　　 对于老年及病程较长的一部分糖尿病患者出现低血糖时各种症状可不明显，尤应警惕。

　　 如何对付低血糖症

　　 一旦查出为低血糖，应及时治疗。

　　 1、属于轻度低血糖症，可以：

　　 ⑴、立即饮用1杯果汁或甜饮料（如100～150毫升可口可乐，相当于10～15克葡萄糖）。

　　 ⑵、3汤匙（每汤匙约10毫升）砂糖、蜂蜜或3～5块糖果。

　　 ⑶、5克葡萄糖片。

　　 一般上述处理5～10分钟后可有好转。如症状未见好转，应重复治疗。治愈后，可进食一些吸收缓慢的碳水化合物，如米饭、面包或饼干。

　　 2、属于严重低血糖症者，应在紧急救治的同时急送医院。神志尚清者应快速口服10～20克葡萄糖或糖开水，随之给予15～20克的米饭、面包或饼干。神态欠清者可立即静脉注射50％葡萄糖20毫升或肌肉注射1毫克胰高糖素（它可通过对肝脏的作用促使肝糖原释放到血液，从而使血糖上升）。

　　 经过紧急处理后应予以观察或住院进一步诊治。监测和治疗应在72小时以上并使血糖维持在每升7.8～13.8毫摩尔。如果血糖上升不理想或不稳定还可加用糖皮质激素，同时注意有无其他原因。需要排除的疾病主要有胰岛β细胞瘤、肝原性低血糖、胰外肿瘤性低血糖、自身免疫性低血糖、酒精性低血糖和胃大部切除术后低血糖等。

　　 糖尿病似乎与低血糖症“势不两立”，但是有研究表明，在糖尿病患者的一生中，平均有30％的人有过低血糖的经历，其中2～3％有反复发生的严重低血糖。老年糖尿病患者尤应小心，因为磺脲类降糖药和靠注射胰岛素控制的患者发生严重低血糖的危险性，有随年龄增加而上升的趋势。老年人的胰高糖素、肾上腺素和生长激素的分泌都减少了；肾小球滤过率每年要下降约l％，胰岛素清除减慢；这使血中的胰岛素水平较高并持续时间较长；肝脏的糖异生功能也降低。这些因素的综合作用，促使出现低血糖的可能性增加。

　　 由此可见，糖尿病患者，特别是高龄患者，对于低血糖发生的可能性，不可大意。

　　 如何预防糖尿病患者的低血糖

　　 目前的医学作用对糖尿病还不能根治，但能控制其发展。临床对糖尿病有许多控制措施，但要控制到什么程度根据各人病情的轻重变化，力求适当。

这要注意：

　　 1、防止血糖下降过快过多。在使用胰岛素或磺脲类降糖药物治疗时药物剂量过大或超量会使血糖下降过快过多。为防止此类事件发生，在开始使用时应在内分泌科医生严密观察和指导下确定有效剂量且不致发生低血糖。在服药过程中，不要擅自增加药量和变更服药品种。即使血糖控制良好，但因年龄增长，对药物的反应也可能会有变化，因此应定期监测血糖。

　　 2、饮食控制要适当。过于小心谨慎，导致碳水化合物等营养物质摄入不足。采取饥饿疗法更为不当。进餐要定时，可少量多餐，但总量要符合病情要求。

　　 3、运动要适量，不要随意增加运动量。

　　 4、不要酗酒。因为酒精（乙醇）有阻碍肝糖原的异生作用等因素引起低血糖，而且在发生低血糖时的症状不易与酒醉状态相区别，易误诊，以致抢救不及时或不当。

　　 5、老年人应避免口服长效磺脲类药物，可改服短效的或不会引起低血糖的阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣）等。

　　 6、有糖尿病的妊娠妇女要注意用药量。因为胎儿要从母体不断摄取葡萄糖，原因尚不明的丙氨酸的供应减少。这种低血糖常无症状，因此孕妇应定期复查血糖。

　　 7、口服葡萄糖耐量试验的评价中要注意：在轻型或早期糖尿病人服糖后2小时血糖可能较高，而至3～5小时才出现低血糖。若肝脏病变引起低血糖也会这样。

　　 8、要注意降糖药与其他一些药物的相互协同作用而产生低血糖。如水杨酸类、磺胺类等能使磺脲类游离而增强降血糖作用；氯霉素、双香豆素等能加强磺脲类的低血糖反应；普案洛尔对糖尿病控制不理想，在进食量少、肝糖原贮备不足、剧烈运动、酗酒等情况时易引起磺脲类低血糖反应。

　　 9、应用肌肉或静脉注射胰岛素时要注意，应用后应在半小时内及时进食。静脉使用要注意滴速，老年人尤应如此。肌注时不同的注射部位也影响吸收速度，经常锻炼的肢体吸收胰岛素的速度较快，应避免选用。吸收速度部位按顺序递减的是腹前壁、上肢、腿部、臂部。另外胰岛素与胍乙啶、芬氯拉明等应避免同时使用。

　　 10、在可能条件下，应定期监测血糖水平，以便及时发现无症状性低血糖。

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