北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书
发布时间:2020-04-06
北京市基本医疗保险定点医疗机构申 请 书
申请单位:
申请时间: 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填 写 说 明
一、 本表用钢笔填写,要求字迹工整,内容真实。 二、 有关“表一”填写说明:
1、单位名称:须填写医疗单位全称。
2、机构代码:指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。 3、所有制形式:全民、集体、民办、个体、合资等。 4、机构类别:填写医疗机构性质为综合或专科。
5、医院等级:由医院填写至几级几等,如“三级甲等”,其他类别的
医疗机构(如门诊部、医务所)不填写。 6、编制人数:指医疗保险管理部门编制人数。 7、实有人数:指医疗保险管理部门现有人数。
8、配置计算机数:指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。 9、主管院:指医疗保险管理工作主管院长。 三、有关“表二”填写说明:
1、科室设置及病床数:要求填写到专业科室情况(如神经内科等)。 2、特需医疗科室:指医疗机构根据市场需求和自身条件,经批准成
立的特需医疗部门,包括医院内的合资病房、特需病区(如美容 病房)等。
3、编制床位数:指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 4、实有床位数:指医疗机构现有床位数。 四、有关“表三”填写说明:
1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗
人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。
2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院
医疗费应如实填报。
五、有关“表四”的填写说明:
申请内容:是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。
上级主管意见:指本单位直属管理机构,如各局、总公司、各计划单位企业。
表1 单位名称 机构代码 所有制形式 医院等级 单位地址 执业许可证号码 单位开户银行及帐户 医疗保险办公室主任 医保办编制人数 配置计算机数
人员分类
卫生
医 生
技术
护 士
人员
医技人员
构成
其它人员
情况
合 计
法人代表 机构类型 邮政编码
(区县)
总人数
主管院长
高级职称
联系电话 实有人数
联系电话
中级职称
初级职称
表2 科室
科
室
设
置
及
病
床
数
总计
床位数
科室
床位数
科室
床位数
编制床位数 张
特 需 医 疗 科 室
实有床位数 张
总计
表3 业务总收入
医 疗 机 构 上 一 年 度 有 关 情 况
门诊总收入
累计门诊人次 平均门诊人次费 住院总收入 住院总人次 日均住院医疗费 承担公费医疗人数
可接纳基本医疗保险人数 为基本医疗保险提供服务床位总数
元 元 元 元 元
万元
元
万元 其中药品收入 万元 其中药品收入
元
平均日门诊人次 平均处方额
元 元 元 元
万元 万元
其中药品收入 平均住院人次费用 平均住院日 承担大病保险人数
承担其它劳保医疗人数
基本医疗保险 服务能力
门诊人次费用
医疗 机构 计划 费用 控制 指标
住院人次费用 日均住院费 平均住院日 平均处方额
表4
申 请 内 容 上 级 主 管 意 见 区 县 劳 动 保 障 局