韶关圣亚泌尿外科医院入院通知单 来院咨询电话：0751-*******

住院号：

病人姓名：

性别： 出生日期： 年龄：

工作单位及住址： 民斿

新农合号： 门（急丨诊诊断：

入院途径：1、急诊2、门诊

意外伤害：是否

医疗付款方式：1、自费2、新农台3、医保4、其他

预交费用：元

联系电话: 就诊科室： 医师

入院时间：年月曰时

办理住院手续前，请详细阅读以下内答：

1、 住院实行实名制，入院后姓名无法更改。患者或家屌必须如实填写个人相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。

2、 住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，凭预交金收据办 理出院手续。

3、 参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农衬合作医疗，离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。

患者或家属签字：

签字日期：年月曰

来源：韶关圣亚泌尿外科医院

韶关圣亚泌尿外科医院入院通知单