本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《建筑业企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

（公章）

法定代表人：（签名） 年 月 日

企 业 名 称

企业注册地址

省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）

街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）

邮政编码

企业详细地址

省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）

街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）

邮政编码

营业执照注册号

注 册 资 本

企 业 类 型

建 立 时 间

联 系 电 话

传 真

法定代表人

职 务

职 称

企业经理

职 务

职 称

人员状况

从业人员年末人数 人

从业人员年平均人数 人

其中：管理人员 人

持证上岗人数 人

有中专以上学历 人

其中：本专业高级技工 人

有技师以上级职称人员 人

中级技工 人

财务经营

资产总额 万元

企业总收入 万元

实收资本 万元

利润总额 万元

净资产 万元

建筑业劳动生产率 万元/人

近 三 年 工 程

结 算 收 入

年

年

年

万元

万元

万元

设备

机械设备总台数 台（件）

机械设备总功率 千瓦

机械设备原值 万元

机械设备净值 万元

发生重大质量

安全事故

发生 次

经济损失 万元

死亡 人

重伤 人

企业原资质等级

及批准时间

主项

增项（3）

增项（1）

增项（4）

增项（2）

增项（5）

原资质证书编号

姓 名

性 别

出生年月

像 片

职 务

职 称

最高学历

何 时 / 何 校 / 何 专 业

工程管理资历

年

电 话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字： 年 月 日

姓 名

性 别

出生年月

像 片

职 务

职 称

最高学历

何 时 / 何 校 / 何 专 业

工程管理资历

年

电 话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字： 年 月 日

序号

姓 名

学 历

身 份 证 号 码

专 业 工 种

级 别

证 件 编 号

序

姓 名

学 历

身 份 证 号 码

专 业 工 种

级 别

证 件 编 号

序号

设 备 及 仪 器 名 称

型号/产地/出厂日期

数 量

（台）

功 率

（千瓦）

价值（万元）

原值

净值

序号

工 程 名 称

工程类别

工 程 规 模

开、竣工

时 间

质量

评定

结果

技 术

指 标

单位

数量

合同价

（万元）

结算价

（万元）

本企业申请主项资质为 类别 级，并申请增项资质：

1. 类别 级

（公章）

法定代表人签字：

年 月 日

2. 类别 级

3. 类别 级

4. 类别 级

5. 类别 级

县（市）级建设行政主管部门审查意见

特殊行业主管部门审批（审查）意见

经审查，该企业下列资质均符合《建筑

业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质

等级标准》的要求，同意上报。

经审查，该企业下列资质均符合《建筑业

企业资质管理规定》和《建筑业企业资质等级

标准》的要求，予以批准（上报）。

主项资质 类别 级，增项资质为

主项资质 类别 级，增项资质为

1. 类别 级

1. 类别 级

2. 类别 级

2. 类别 级

3. 类别 级

3. 类别 级

4. 类别 级

4. 类别 级

5. 类别 级

5. 类别 级

（公章）

负责人签字：

年 月 日

（公章）

负责人签字：

年 月 日

经审查，该企业下列资质均符合《建筑

业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质

等级标准》的要求，予以批准。

负责人签字： （公章）

年 月 日

主项资质 类别 级

增 项 资 质

1. 类别 级

2. 类别 级

3. 类别 级

4. 类别 级

5. 类别 级

资 质 证 书 编 号