急性脑出血降压治疗在日本的全国性调查

急性高血压与急性高血压与脑出血患者的血肿增大和临床效果不佳有关。然而，这种控制血压的方法在急性期的效果还是未知的。本研究的目的是为了展示目前在日本应对这种问题的解决方法。关于抗压治疗方法的调查问卷已经发给了1424家医院中负责脑溢血治疗的神经外科医生、神经病学家以及其他有关的人。在600名调查对象中，550名(92%)曾在医院工作，治疗脑出血，548(99.6%)的人同意在脑出血发作24小时内作出处理。大多数回答开始治疗的收缩血压标志是180毫米汞柱柱(36%)或160毫米汞柱柱(31%)，这与神经外科医生(中位数为160毫米汞柱柱)和神经病学家(180毫米汞柱柱,P<0.001)。根据448为份问卷调查的反馈，降低收缩压的目标是最高血压为140、150或160毫米汞柱柱，209位(38%)是将收缩血压降到140毫米汞柱柱以下。313(57%)位回答问卷的人第一选择的静脉注射药物为尼卡地平，146位问卷调查者将尼卡地平作为第二选择药物。然而,141人 (26%)认为尼卡地平不合适，主要是由于日本官方药物标签上的紧急说明。总之，目前的日本受访者尤其是神经外科医生对降压治疗的强度大于国内与西方指南上对于急性脑出血治疗管理的建议。

引言：

脑出血(ICH)不仅威胁生命，也是造成残疾的主要原因。每年在日本脑出血的发生率是白种人的两倍。慢性高血压是脑出血的主要危险因素，这样的病人常常由于高血压而入院。急性高血压可能会提高活性脑内出血和血肿增大，这可能是不良临床效果的决定因素。相反,有些研究人员坚持高BP也许可以维持正常脑血流量和防止血肿周围缺血性损伤。然而，药理调节的降血压对人类或其他动物没有明显副作用。急性脑出血的血压控制仍然存在争议。美国心脏协会/美国中风协会指南和日本2004年的脑出血治疗管理指南都推荐收缩压(SBP)在180毫米汞柱以上或平均动脉压在在130毫米汞柱以上的脑出血病人来降低血压。血压目标水平并没有确定的定义。欧洲卒中倡议(EUSI)倡导上限为180/105毫米汞柱，对于有着高血压病史或者不明高血压的急性脑出血患者目标血压为160/100毫米汞柱。然而，这些建议都基于有限的信息，效果和有用性都没有被实验证实。

另一个涉及到急性脑出血患者的降压问题。这在指南中静脉降压的建议是有差异的。美国心脏协会与欧洲卒中都推荐的肾上腺素抑制剂、拉贝洛尔和艾司洛尔、钙通道阻滞剂、盐酸尼卡地平的i.v.管理办法。在日本拉贝洛尔没有获得商业用途使用的批准，洛芬贝尔也只用于抗心律不齐的治疗，超急性脑出血使用尼卡地平的管理受官方标签描述的限制。为了顺应世界趋势，日本脑出血病人的血压控制应该标准化，国内不同于世界的治疗方法应该重新审视，还应该积极参与国际实验。因此，我们进行了一个全国性的网络调查来定义当前在日本脑出血病人血压控制的标准策略。

方法

我们调查了1424家日本中风协会，日本脑神经外科学会、日本神经外科学会推荐的注册培训机构，网络调查问卷关于急性脑出血治疗和抗血压治疗的策略在2008年7月已送至医院负责人处，同时请求医院让负责的医生参与到中风治疗管理中来并在2008年9月之前反馈信息。

这个调查从脑出血病人是否经常在受访者医院治疗开始。那些给出肯定回答的人接着回答7个关于急性脑出血治疗管理周围条件的问题和14个有关于急性脑出血平均处理时间的问题。当受访者不同意第10个有关于急性脑出血平均治疗处理时间的问题时，该受访者不需要做后续的问题回答。除了第2、5、9的答案要整数外，其他都是单选题。

在调查结束的时候我们会问受访者是否有兴趣参与进一步的调查。给出肯定回答的受访者将在2008年10月收到一份补充问卷，以确定其病人在急性脑出血的i.v.降压药物使用中是否有副作用。受访者如果承认可能有的副作用，只需要发送电子邮件来回答这个问题。

数据

问题12、13和21中的血压阈值，利用曼·惠特尼U检测在神经外科医生与其他专业的受访者之间比较，分类变量利用%²检测来比较。P值小于.005被认为达标了一个显著差异。

结果

在一个总数为602的收集反应数据中，有2个排除在外因为有一个受访者回答了两次，剩下来自1424（42%）家医院的600个反应数据。其中50个受访者回复说他们在所在的医院不常治疗急性脑出血患者。最后对550分问卷回应(38.6%的142家医院)进行了分析。

急性脑出血管理条件

550名调查对象中，457(83.1%)例是神经外科医生(Q1;表2).。总的来说，受访者在临床医学研究平均花了23个小时 (Q2)。平均每年治疗的脑出血病人数量在介于41到60之间（Q3）。脑出血治疗管理的主要部门是神经外科(79.5%), 而10.5%的受访者回复的是由神经外科与神经病学组成的混合团队。脑出血关于内科医生的平均数量是每个医院3个问题(Q5)。在所有被访医院中重症监护病房（ICU）是主要的病房(34.5%)，中风监护病房只占到了12.7%（Q6）。在受访的医院中负责急诊脑出血患者的初始医生是61.6% (Q7)、电话预约是24/7。

急性脑出血的降压治疗

在急性脑出血中血压测量主要用自动化设备（(81.3%,Q8 ,表2)。在最初的24小时平均血压测量为24（Q9）。两位（0.4%）受访者回复说降压治疗（AHT）应该在脑出血发作的24小时内进行，其他的548位也同意降压治疗（Q10）。因此，我们分析一下548为的受访的结果。

降压治疗大多在脑出血确诊(85.0%, Q11)后在急诊室或者在CT/MRI室里开始的。平均处理启动的平均值域水平在160毫米汞柱（四分间距：(IQR) 150–180毫米汞柱），双峰向在180毫米汞柱(35.6%)和160毫米汞柱(30.8%, Q12; 图1)。平均水平在神经外科医生（四分间距IQR: 150–180)和其他医师(180毫米汞柱 (160–180), P<0.001).之间不同。基于指南的患者的收缩压在180毫米汞柱以上的建议，所有受访者中40.0%，35.3%的是神经外科医生和其余的受访者中63.%的同意这个建议。

降压的目标也是双峰在160毫米汞柱 (29.4%) 和140毫米汞柱 (29.7%)；448为受访者同意降压目标在140、150、或160毫米汞柱（问题13;图1,中部)。神经外科医生的平均（四分间距）目标层次是150毫米汞柱，其他的是(150-170)毫米汞柱(P < 0.001)。38.1%的所有受访者，41%的神经外科医生和剩下人中23.9%的人同意强降压水平p<140毫米汞柱。

最常见的i.v.药物首选是尼卡地平(57.1%), 随后是地尔硫卓(34.9%, Q14)。使用尼卡地平的主要原因是她的降压能力(96.2%, Q15). 受访者(26.5%)的第二选择是尼卡地平(Q16). 因此，尼卡地平被用来脑出血患者的第一或者第二药物选择，83.5%的受访者、396（86.8%）位神经外科医生以及其他受访者中的63位(68.5%)都将尼卡地平作为第一或者第二药物选择。虽然有266 (48.4%)位受访者说任何一种i.v.类降压药物适用于急性脑出血患者，但有141(25.6%)位患者回复说尼卡地平不适用，主要是由于标签上的禁忌说明(90.1%, Q17, Q18).大约一半的受访者回复说活跃的颅内出血在6小时内可以止住(50.5%, Q19).

在i.v.平均处理时间（AHT）之后，365位受访者使用钙离子阻断剂口服AHT，随后使用受气阻断剂(30.0%, Q20)。333位受访者(60.5%)的目标收缩压值是p<140毫米汞柱(Q21).神经外科医生的平均（四分间距）目标值140毫米汞柱，其他医师是140(130-140)毫米汞柱柱(P¼0.001)。

补充调查

在初始网络问卷调查的受访者中，414 (75.3%)表示有兴趣参加进一步调查。我们给他们发了另一份调查问卷让他们来确定他们的病人是否在i.v.静脉抗压治疗中有副作用。总共有32位受访者作出了回应，他们中有18位医生有病人得过心动过缓或者房室阻断，有一位医生有病人地尔硫卓治疗时有心律不齐。尼卡地平会引起静脉炎（n=6）、心动过速（n=3）、和肝功能障碍（n=2）。一位受访者描述了一位患者服用硝酸甘油动脉血养分压力降低。总共有10位受访者回复说i.v.静脉药物治疗没有副作用。

讨论

这先研究显示了当前日本治疗脑出血的ATH（氢氧化铝）策略。第一个主要发现是60%的受访者开始ATH的基础收缩压值域水平低于指南推荐的水平(180毫米汞柱柱)。第二个主要发现是80%的受访者将血压值降到的最小值为140、150或160毫米汞柱柱，40%的将收缩压强力降到140毫米汞柱。这些发现主要反应了神经外科医生的说法，毕竟他们占了受访者的80%。发起ATH（氢氧化铝）治疗所需的收缩压阈值水平和目标收缩压根据其他医生(主要是神经病学家和血管神经学家)的反馈高于神经外科医生的反馈。第三个主要发现是，尼卡地平是降低急性脑出血患者血压的最有效的i.v.药物，虽然这种用法与日本的官方标签相悖。发起ATH（氢氧化铝）治疗所需的收缩压阈值水平和指南中推荐的目标收缩压并不相同也不是基于精确的实验；超过半数的受访者设定的两个参数值低于美国心脏协会指南建议的水平。我们现有的研究表明大多数日本的神经外科医生更倾向于用严格的ATH治疗而不是用现有指南建议的方法。这种趋势可能会是因为在日本指南中当手术治疗已经安排好，对脑出血患者会使用比建议的普通ATH更严格的治疗，虽然证据水平并不高。最近已经报道了比指南建议更低的收缩压目标。Ohwaki（人名字）等，评估了76位脑出血的患者发现收缩压目标在160毫米汞柱以上的比在150毫米汞柱以下与血肿增更显著相关。我们对224位脑出血患者的观察性研究显示在入院后初始24小时内降血压降到138毫米汞柱柱似乎预示着一个良好的早期结果。正在进行中的两个临床试验来确定急性脑出血的强降压的安全性与有效性：急性脑出血实验的密集降压与急性脑出血降压治疗。互动的先锋阶段表明早期收缩压目标为140毫米汞柱柱和仔细检测的强化降压是可行的、安全的并且可能略微减弱随机选取346位的标准中风监护病房的患者的水肿增大。脑出血抗压治疗调查了60位患者，在同一序列水平上140-170 170-200毫米汞柱和110 - 140 毫米汞柱使用i.v.尼卡地平控制血压的潜在后果。结果在最近的会议上公布。

这个调查弄清了流行的日本脑出血患者尼卡地平治疗的禁忌，其无视以下官方的标签上描述的禁忌：尼卡地平的禁忌是：对有疑似持续颅内出血、不提高出血的患者；急性中风患者颅内压力增大但不加速颅内压力升高。当尼卡地平最初1981年在日本作为脑循环的改良物，而不是作为降压物的商业用途的时候以上禁忌描述是随着另一种脑循环改良物列在标签上的。就我们能确定的,给颅内出血或高颅内压患者的限制管理没有科学依据。标签描述的另一个问题是活跃颅内出血的停止时间并没有像第19个问题的答案那样清楚。基于这个研究的结果，2008年日本高血压中风组织、神经外科组织、高血压组织向卫生部、劳工部提交了正式的重新评估尼卡地平官方标签的请求。地尔硫卓是第二类最常见的治疗药物，这似乎是与心脏节律的影响有关。基于日本官方标签，硝酸甘油不能用来降压除非患者有心力衰竭、不稳定型心绞痛或围术期条件，硝普盐仅限于脑循环严重受损的患者。这项研究的局限在于我们并没有在网络问卷中问是否这些受访者了解官方标签中列的尼卡地平的禁忌。有多少医生在不知道尼卡地平的使用禁忌的情况下使用它，知道这一点很重要。

钙通道阻滞剂、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂，受访者(140毫米汞柱)的在静脉管理分别为65.5和30.0%之后是降压药物的选择。根据受访者的调查最常见的收缩压目标与日本高血压协会的建议水平相同，但是高于欧洲高血压协会和心脏病协会。

总之，根据调查、尤其是神经外科医生的调查，日本现有的脑出血患者的降压策略与各种指南的建议方法大为不同。我们打算，基于此研究对日本脑出血患者进行一项多中心、随机的临床试验来确定降压治疗主要的降压目标。

图表1：此研究的网络调查问卷

急性脑出血的管理条件：

1. 你的专业是什么？

2. 你在临床工作多长时间了?

3. 你所在的医院每年治疗多少位急性脑出血患者（发作7天之内住院）？

4. 你所在的医院主要是谁在治疗急性脑出血患者？

5. 你所在医院有多少位医师照料急性脑出血患者？

6. 你在哪里治疗急性脑出血患者？

7. 急性脑出血医护人员可以在夜间和周末治疗吗？

急性脑出血降压治疗：

8. 如何测量急性脑出血患者的血压？

9. 在最初的24小时测量血压多少次？

10. 你同意的脑出血发作后24小时内进行降压治疗？

11. 你什么时候开始降压治疗？

12. 在什么样的收缩压水平开始降压治疗？

13. 在过急性阶段在什么样的收缩压水平开始降压治疗？

14. 你在最初阶段主要选择什么降压药物？

15. 为什么选择问题14中的药物？

16. 你的第二静脉降压选择药物是什么？

17. 你认为列出来的静脉降压药物不适合急性脑出血病人吗？

18. 你为什么选择问题17中的药物？

19. 你认为什么时候能止住主动颅内脑出血？

20. 你急性降血压治疗以后实行哪一个口服降血压剂？

21. 在慢性阶段你将收缩血压降到什么水平？

图表二：

Multiple choice answers单选 Length of career工作时间 Number of ICH patients脑出血患者数量 Department for ICH care脑出血护理部门 Mixed team composed of 混合组成的队伍

Neurosurgery神经外科 Neurology神经学 Vascular neurology血管神经病学 Emergency紧急、突发状况 Other其他 Ward for ICH care 脑出血护理病房 Number of physicians for acute stroke care 急性脑中风医师数量 Nighttime/weekend 夜晚/周末

Stroke care unit中风监护病房 Intensive care unit特护病房 General一般

Always available in hospital在医院总是可用的 Always on call随叫随到

网络调查问卷答案：

急性脑出血降压治疗在日本的全国性调查