规范静脉血栓栓塞性疾病VTE的抗栓治疗——第八版美国胸科医师学会ACCP抗栓治疗指南解读

发布时间：

２０１０第十一届伞军普通外科学术会议论文集
目的研究成人间亲体右半肝移植手术中，肝静脉相关临床应用解剖。提高
术前血管准备的准确性，精确重建回流血管。方法收集我中心从２００６年７月
至２００９年１２月，４４例成人捐献者术中肝静脉解剖资料，研究肝右静脉（ＲＨＶ）
口径（姗），肝中静脉（ＭＨＶ）一下腔静脉（ＩＶＣ）注入口口径（咖），第Ⅷ段静脉（Ｖ８）口径（姗）及个数（支）、Ｖ８入口距ＭＨＶ—ＩＶＣ注入口间距离（啪），第Ｖ
段静脉（Ｖ５）口径（ｍｍ）及个数（支）、Ｖ５入口距ＭＨＶ—ＩＶＣ注入口间距离（ｍｍ），
肝右后下静脉（ＩＲＨＶ）口径（ＩＩｌＩｎ）及个数（支）、ＩＲＨＶ开口位置距ＲＨＶ—ＩＶＣ注入口间距离（ｍ）。结果ＲＨＶ口径２５．１６＿＋３．７６ｒａｍ（均数±标准差，Ｘ－＋ＳＤ）。ＭＨＶ－ＩＶＣ
注入口口径２２．６８＿＋１．４８ｒａｍ，Ｖ８口径７．６９＿＋１．５９ｒａｍ，Ｖ８共有５４支，其中有两支者７例、三支者１例，Ｖ８入口距ＭＨＶ－ＩＶＣ注入口间距离２７．３１．＋８．０４ｍｍ。Ｖ５口径７．８８±１．９３ｍｍ，Ｖ５共有５８支，其中两支者１３例、Ｖ５入口距ＭＨＶ－ＩＶＣ注入口间距离７３．２９－＋１０．３９ｍｍ。ＩＲＨＶ口径１１．８１－＋４．８０ｍｍ，共有２４支、ＩＲＨＶ开口位置距ＲＨＶ—ＩＶＣ注入口间距离３３．１３＿＋５．４８ｒａｍ。结论在成人间亲体右半肝移植中，供体右半肝Ｖ８、Ｖ５的口径及距ＭＨＶ－ＩＶＣ开口间距离各异。ＩＲＨＶ也有较高的发生率，口径及距ＲＨＶ—ＩＶＣ注入口间距离也各异。术前可根据影像学结果初步决定，术中根据具体数据精确荤建回流血管，合理使用和避免浪费库存血管。
【关键词】
肝移植；活体供者
规范静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）的抗栓治疗——第八版美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）抗栓治疗指南解读
郭伟、许永乐、贾鑫
解放军总医院血管外科
关键词：静脉血栓栓塞性疾病，深静脉血栓形成，肺栓塞，抗凝，溶栓
ｋｅｙｗｏｒｄｓＶｅｎｏｕｓＴｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃＤｉｓｅａｓｅ，ＤｅｅｐＶｅｉｎＴｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
Ｅｍｂｏｌｉｓｍ，
Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，
Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ
美国胸科医师学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ
Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ
Ｃｈｅｓｔ
Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ，ＡＣＣＰ）于
２００８年在ＣＨＥＳＴ杂志上发表了其最新第八版的血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南（简称为ＡＣＣＰ一８）…，这是ＡＣＣＰ从１９８６年发布抗栓治疗指南以来的又一次更新，ＡＣＣＰ抗栓指南己成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。ＡＣＣＰ－８相较之前发布的指南，加入了近年来新获得的循证医学证据，１类推荐增多，表明这些建议往往适合于绝大多数的病例，具有相当的普遍性，其中静脉血栓栓塞性疾病（Ｖｅｎｏｕｓ
Ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ
Ｄｉｓｅａｓｅ，ＶＴＥ）的治疗是很重要的一大部分。在
中国，虽然近年来ＶＴＥ越来越受到关注，但国内不同地区、不同级别的医院，甚至同一医院的不同科室间血栓防治规则存在较大差异。临床上也经常能听到ＶＴＥ
患者抱怨不同的医生给出的需要抗凝的标准和时限完全不一样，让他们无所适
从。尽管目前国内尚无足够的循证医学证据来撰写自己的指南，但学习并借鉴欧美地区ＡＣＣＰ一８的意义仍非常重大。
ＶＴＥ包括深静脉血栓（ｄｅｅｐ
ｖｅｉｎ
ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）两类疾病，二者被认为是同一个疾病在不同阶段和不同部位的表

２０１０第卜一届全军普通外科学术会议论文集
现形式，其主要的危害都是高病死率ＰＥ，在主要的治疗上（尤其是抗凝方面）
亦有很多相通的地方，因此，ＡＣＣＰ指南将ＶＴＥ作为一个整体来表述。
１．下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）１．１下肢ＤＶＴ的抗凝治疗
下肢ＤＶＴ本身不可怕，其治疗的目的是预防、减少肺栓塞的发生率和病死率，防止血栓形成再发，恢复静脉通畅性、保存瓣膜功能、降低血栓后综合征
（Ｐｏｓｔ—ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓＳｙｎｄｒｏｍｅ
ＰＴＳ）的发生率。抗凝治疗既可阻止静脉血栓的蔓
延和复发，又可减少ＰＥ的发生率及死亡率，是目前ＤＶＴ最常用的治疗方法，也
可以说是所有ＶＴＥ治疗的核心和基础。ＡＣＣＰ一８推荐所有无禁忌症的ＤＶＴ患者尽
早行抗凝治疗并且将抗凝治疗作为所有其他治疗的基础，并强调对于明确诊断或高度怀疑下肢ＤＶＴ的患者，不管采用何种抗凝方法需立即实施快速起效的抗凝治疗。这唑快速起效的抗凝方法包括皮下注射低分子肝素（１０ｗ—ｍ０１ｅｃｕｌａｒ—ｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）、静脉注射或皮下注射普通肝素、或者是皮下注射戊聚糖钠
（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）（１Ａ证据）。当然，上述快速起效抗凝药物中，一般情况下更
推荐ＬＭＷＨ，除非患者同时合并严重的肾功能不全，才首选普通肝素。如果需要应用维生素Ｋ拮抗剂（ｖｉｔａｍｉｎ
ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ＶＫＡ），则应该从抗凝治疗的第一
天起开始口服（１Ａ证据），并同其他抗凝药物合用至少５天，直到ＶＫＡ达到目标（ＩＮＲ达到２．０－３．０）方可停止肝素的应用（１Ｃ证据）。
１．２关于长期抗凝的时间规定
抗凝治疗究竟该持续多久，目前临床上尚存有很多争议。抗凝治疗当然不是时间越长越好，因为抗凝需要严格监测凝血功能（尤其是口服ＶＫＡ），否则就容
Ｋ
易出现抗凝效果不足或过量导致出血的问题；而非口服药物，即使皮下注射
ＬＭＷＨ，在使用上又相对繁琐。因此，抗凝治疗应该适可而止，使临床患者町以获得最大的获益一风险比。
ＡＣＣＰ－８指出，对于存在暂时或可逆性危险因素的患者（比如手术、外伤等导致的卧床，以及血栓位于远端的特发性ＤＶＴ患者初次患病），可以考虑抗凝３个月（１Ａ证据）。
对于特发性ＤＶＴ患者，可以考虑抗凝治疗６个月（１Ａ证据），初次患病可抗凝３个月，但３月后需要再评估获益一风险比，如获益大则考虑长期抗凝（１Ａ
证据），如为再次复发则建议考虑长期抗凝（１Ａ证据）。
合并肿瘤的ＤＶＴ患者，建议长期抗凝，初期３－６个月建议皮下注射ＬＭＷＨ（１Ａ证据）。
最后，对于所有需要长期抗凝的患者，都应该定期评估获益一风险比（１Ｃ证据）。个体情况不同，抗凝的时间亦不同。一般来说，如果患者获益大则继续
抗凝，风险大则停止抗凝。
１．３关于ＶＫＡ抗凝治疗的强度
对于所有ＤＶＴ患者，ＡＣＣＰ－８建议ＶＫＡ抗凝治疗期间均应使ＩＮＲ达到２．Ｏ一３．０的目标区间（１Ａ证据）。对于特发性ＤＶＴ患者，严格抗凝治疗３个月后，如果患
者强烈希望减少监测ＩＮＲ次数，可以考虑降低抗凝强度，将抗凝目标定位１．５—１．９（１Ａ证据）。该抗凝治疗范围是否适合于国人，目前尚无定论，有一些国内专家
提出，亚洲患者凝血功能较欧美国家患者低、更易出血，建议应用低强度抗凝治疗圳。
１．４溶栓和取栓术的应用

２０１０第卜一届全军普通外科学术会议论文集
ＡＣＣＰ一８推荐对于一部分急性期（一般为发病１４天以内）的近端ＤＶＴ患者（如髂股ＤＶＴ），如果无出血等禁忌，可以考虑导管下溶栓（２Ｂ证据）、导管下溶栓结合取栓（２Ｃ证据），或开放手术取栓（２Ｂ证据）。上述操作的作用主要是减轻急性期症状和降低血栓后综合征（ＰＴＳ）的发生率。但指南明确提出，无论是否采
取了溶栓、取栓，患者抗凝治疗的强度和时间均不变。
１．５腔静脉滤器在ＤＶＴ的应用
ＡＣＣＰ一８明确反对ＤＶＴ患者常规应用腔静脉滤器（１Ａ证据），建议仅用于存在抗凝禁忌且是近端ＤＶＴ的患者（１Ｃ证据）；而且指出一旦患者抗凝禁忌解除需立即加上抗凝治疗（ＩＣ证据）。指南中指出，滤器的置入与ＶＴＥ复发率的高低无相关性。此时，抗凝的目的和作用仍然是阻止血栓蔓延并防止ＰＥ的发生。
１．６其他
急性ＤＶＴ患者在病情允许的情况下尽早活动，有利于减轻疼痛和水肿（１Ａ
证据）。
抗凝治疗后尽早使用弹力袜或弹力绷带，并使足踝部压力达到３０—４０ｍｍＨｇ
（１Ａ证据），使用时间最少２年，如果出现血栓后综合症，治疗时间则更长。
出现血栓后综合征的患者，不合并溃疡的轻度水肿建议穿弹力袜（２Ｃ证据）；重度水肿者可考虑间断充气压迫治疗（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ
ｐｎｅｕｍａｔｉｃｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ，
ＩＰＣ）（２Ｂ证据）；出现静脉性溃疡，除了伤口局部的处理外，建议使用弹力袜或者ＩＰＣ（２Ｂ证据），还可以考虑应用地奥司明和己酮可可碱等药物治疗。
２．急性肺栓塞（ＰＥ）
２．１
ＰＥ的抗凝时间和强度
ＡＣＣＰ－８建议对于初次发作ＶＴＥ即表现为ＰＥ的患者，如果没有出血风险并且
能够很好的监测凝血功能，需长期抗凝治疗（１Ａ证据）。其他方面与前述ＤＶＴ的
抗凝治疗原则基本相同，抗凝治疗的药物选择、时间和强度可参考前述ＤＶＴ的抗
凝治疗。由此可见，同ＤＶＴ一样，抗凝治疗也是ＰＥ最重要和最基础的治疗方法。
２．２溶栓和取栓术在ＰＥ的应用
ＡＣＣＰ－８推荐所有的ＰＥ患者都应该立即进行危险分层评估，对于大多数患者
不建议溶栓治疗（１Ｂ证据）。分层主要根据患者的临床表现和心功能受损情况，血流动力学不稳定或者休克患者的病死率高达５８％，血流动力学稳定者则仅为
１５％呤１。对于发生血流动力学不稳定的患者，在没有明显出血禁忌的情况下，推荐…立即全身溶栓治疗（１Ｂ证据）。相对于肺动脉置管溶栓来说，指南更推荐经
外周静脉、短时间（如静脉应用２小时）溶栓（１Ｂ证据）。对于大多数ＰＥ患者，指南不推荐肺动脉导管介入治疗（１Ｃ证据）；仅仅对于那些有严重出血风险或者一般状态很差的患者，才考虑导管局部溶栓、导管取栓或手术取栓，而且前提是有熟练的医师和合适的设备（２Ｃ证据）。
２．３腔静脉滤器在ＰＥ的作用
与ＤＶＴ中滤器的应用相同，指南…不推荐ＰＥ患者常规使用腔静脉滤器（１Ａ
证据）；仅推荐用于那些存在出血风险等抗凝禁忌的患者（１Ｃ证据），而且一旦
禁忌解决，仍应该尽早进行常规抗凝（１Ｃ证据）。
２．４慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ｃｈｒｏｎｉｃ
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＣＴＰＨ）的治疗
ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
有研究指出，ＰＥ后２年内ＣＴＰＨ发病率为０．８—３．８％∞。。对所有ＣＴＰＨ患者，
指南建议终生口服ＶＫＡ抗凝，将ＩＮＲ控制在２．０－３．０（１Ｃ证据）。对于部分患者

２０１０第卜一届全军普通外科学术会议论文集
（比如中心型），又有经验丰富的医疗团队的情况下，可以考虑行肺动脉血栓内
膜剥脱术（１Ｃ证据），术前或术中可考虑置入腔静脉滤器（２Ｃ证据）。
３．其他
３．１血栓性浅静脉炎的治疗
对于静脉输液所致的血栓性浅静脉炎，ＡＣＣＰ－８建议口服双氯芬酸钠或其他
的非甾体消炎药（ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ证据）。
３．２浅静脉血栓形成的治疗
对于自发的浅静脉血栓形成的患者，ＡＣＣＰ－８建议抗凝治疗４周，可以用ＬＭＷＨ（２Ｂ证据）、肝素（２Ｂ证据）或口服ＶＫＡ（目标ＩＮＲ２．０—３．０，２Ｃ证据），不建议在抗凝基础上加用ＮＳＡＩＤｓ类药物（２Ｂ证据）。
３．３上肢ＤＶＴ的治疗
ａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ
ｄｒｕｇ，ＮＳＡＩＤｓ）；或局部外
用双氯芬酸软膏或肝素软膏（２Ｂ证据）２周或直到症状缓解，不建议全身抗凝（ＩＣ
ＡＣＣＰ一８建议上肢ＤＶＴ抗凝治疗的方法、强度和时间均可参考下肢ＤＶＴ（１Ｃ证据）。对于大多数患者，指南¨１反对常规溶栓治疗（１Ｃ证据）；仅对那些症状较
重且没有出血风险的患者，推荐可以考虑导管溶栓（２Ｃ证据）。指南…也不推荐大多数患者常规导管或手术取栓、血管成形术等操作（１Ｃ证据），上述操作可考虑用于那些初次患病且抗凝或溶栓治疗无效且症状持续存在的患者（２Ｃ证据）。上腔静脉滤器推荐仅用于那些存在抗凝禁忌且ＤＶＴ再进展或者明确存在ＰＥ（２Ｃ证据）。
上肢ＤＶＴ常常与留置中心静脉导管有关，但是指南…指出如果该导管临床仍
需要的情况下，不建议因此取出（２Ｃ证据）。即使取出该中心静脉导管，抗凝时问也应该至少３个月。
４．总结
ＶＴＥ的抗凝治疗经历了从普通肝素到ＬＭＷＨ，再到以戊聚糖钠为代表的新型抗凝药物的发展过程，其方向足抗凝治疗逐渐趋于简便化和安全化，但是目前口服
ＶＫＡ仍是长期抗凝的主要方式。ＡＣＣＰ－８指南加入了近年来取得的新的临床研究成
果和证据，以循证医学证据为依据，汇集多位最权威的专家的智慧，将包含ＶＴＥ在内的血栓栓塞性疾病的抗凝、溶栓等治疗以非常直观、可行的方式陈述出来，非常值得我们每一位临床医生学习。以指南为依据，统一对血栓疾病的认识，对
不同危险分层的患者进行获益一风险评估，规范医疗行为，保证治疗的规范性、
持续性和有效性，才能缩小临床实际与医学证据的差距。同时，该指南也给我们做研究提供了非常丰富的案例和经验，可为国内医学界探索国人静脉血栓栓塞性
疾病治疗方面的循证医学证据提供借鉴。可惜的是由于篇幅所限，指南中的很多内容不能在此详述。有兴趣的同道可参考原文获取更多信息。
参考文献
１Ｃ１ｉｖｅ
Ｋｅａｒｏｎ，ＳｕｓａｎＲ．Ｋａｈｎ，Ｇｉａｎｃａｒｌｏ
ｃ
Ａｇｎｅｌｌｉ，等．Ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ
Ｔｈｅｒａｐｙ
ｆｏｒ
ＶｅｎｏｕｓＴｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉＤｉ
ｓｅａｓｅ．Ｃｈｅｓｔ［Ｊ］，２００８，１３３：４５４Ｓ一５４５Ｓ．
２张华，陈新军，郑若龙，等．不同抗凝强度华法林抗凝治疗对老年阵发性心房颤动患者预后的影响．中华老年心脑血管病杂志［Ｊ］，２００９，１１（１０）：７５８—７６１．
３
ＧｉａｎｃａｒｌｏＡｇｎｅｌｌｉ．ａｎｄ
ＣｅｃｉｌｉａＢｅｃａｔｔｉｎｉ．ＡｃｕｔｅＰｕｌｍｏｎａｒｙ
Ｅｍｂ０１ｉｓｍ．Ｎ
Ｅｎｇｌ
Ｊ
Ｍｅｄ［．Ｔ］。２０１０，３６３：２６６—２７４．
３２７

规范静脉血栓栓塞性疾病VTE的抗栓治疗——第八版美国胸科医师学会ACCP抗栓治疗指南解读

推荐内容

相关推荐