全省0-6岁残疾儿童及康复机构调查表
发布时间：2020-07-24 15:25:55
附表1 山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查表
市 县（市、区）
姓 名 | 身份证 号码 |
| 年龄 | |||||||||||||||
性 别 | 男□ 女□ | 民族 |
| 户口类别 | 农业□ 非农业□ | |||||||||||||
监护人姓名 | 联系 电话 | 是否持有第二代残疾人证 | 是□ 否□ | |||||||||||||||
家庭住址 |
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医疗保障情况 | 享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□ 享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（与下栏“救助与服务”对应填写） 有其他医疗保险□ 费用全部自理□ | |||||||||||||||||
残疾类别 （有括号内致残原因请勾选） | 视力□（低视力□ 盲□） 听力□ 言语□ 智力□ 肢体□（脑性瘫痪□ 马蹄内翻足等畸形□）精神□（孤独症□） | 残疾 等级 | 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ | |||||||||||||||
是否为先天性残疾 是□ 否□ | 疑似智力□ 疑似脑瘫□ 疑似孤独症□ | |||||||||||||||||
生活自理程度 | 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ | |||||||||||||||||
家庭社保情况 | 不定期社会救助□ 农村享受五保供养□ 享受最低生活保障□ | 家庭背景 | 一户多残□ 单亲家庭□ | |||||||||||||||
康复需求 | 康复 医疗 | 医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□ 精神病服药□ 家庭病床□ 住院□ 转诊□ | ||||||||||||||||
功能 训练 | 视力 | 盲人定向行走训练□ 低视力视功能训练□ | ||||||||||||||||
听力语言 | 听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ | |||||||||||||||||
肢体 | 运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ | |||||||||||||||||
智力 | 运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 生活自理训练□ | |||||||||||||||||
精神 | 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱疗□ | |||||||||||||||||
孤独症 | 感觉统合训练□ 认知能力训练□ 生活自理训练□ | |||||||||||||||||
辅助 器具 | 视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□ | |||||||||||||||||
听力：助听器□ 人工耳蜗□ 其他□ | ||||||||||||||||||
言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□ | ||||||||||||||||||
智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□ | ||||||||||||||||||
肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 康复训练器具□ 其他□ | ||||||||||||||||||
心理服务 | 心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□ | |||||||||||||||||
知识普及 | 培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□ 知识讲座□ 社会宣传□ | |||||||||||||||||
其他需求 | 家居环境无障碍改造□ 指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□ 其他□ | |||||||||||||||||
残疾人已接受康复救助与服务情况 | ||||||||||||||||||
助视器□ 定向行走训练□ 白内障手术□ 人工耳蜗手术□ 助听器□ 安装假肢□ 轮椅捐赠□ 其他辅助器具适配□ 肢残矫治手术□ 社区康复训练□ 指导家庭训练□ 心理咨询□ 减免参加农合或医保经费□ 机构训练（聋儿语训□ 智力□ 脑瘫□ 孤独症□ ） | ||||||||||||||||||
已接受康复医疗或 康复救助项目 | 国家□ 省级□ 市级□ 县级□ | 项目名称 | ||||||||||||||||
填表人： 调查时间：2012年 月 日 | ||||||||||||||||||
此表由各乡镇、街道及各类康复机构组织调查填写，报辖区残联录入数据库。疑似病例先登记，待确诊残疾后再录入。
附表1-1 山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查统计汇总表（一）
_____周村区 县（市、区）北门里小学丝绸路幼儿园 填表人 吕红艳 联系电话 8973108 填报时间 2012 年 5 月 7日
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号码 | 家庭住址 | 监护人 姓名 | 联系电话 | 残疾类别 | 先天性残疾 | 家庭情况 | 持有 残疾人证的 | 是 否 接 受 过 康 复 救 助 | 是否已在机构康复训练 | ||||||||||||
低视 力 | 盲 | 听 力 | 言 语 | 智力 | 肢体 | 孤独症 | 享受最低生活保障 | 不定期社会救助 | 农村享受五保供养 | ||||||||||||||||
确诊的 | 疑似的 | 脑瘫 | 马蹄内翻足等畸形 | 确诊的 | 疑似的 | ||||||||||||||||||||
确诊的 | 疑似的 | ||||||||||||||||||||||||
1 | 孙希悦 | 女 | 6 | 0203155 | 天苑生活区6号楼-1-501 | 孙风涛 | √ | √ | √ | √ | |||||||||||||||
2 | 邱莉媛 | 女 | 6 | 03 | 长行社区1号楼1-601 | 邱宏兵 | √ | √ | √ | √ | √ | ||||||||||||||
3 | 宫佳睿 | 女 | 5 | 05 | 周村长行新村四号巷34号 | 朱文倩 | √ | √ | √ | ||||||||||||||||
合 计3人 | |||||||||||||||||||||||||
注：1、此表以乡、镇（街道）为单位汇总，根据《山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查表》（附表1）有关指标统计后报县（市、区）调查办汇总。
2、调查办根据疑似患儿汇总情况，组织医疗机构临床医生，采取集中与入户相结合的方式逐人核查、明确诊断后，修改“确认”栏数据，清空“疑似”栏数据，将此表汇总后，于2012年5月31日前上报市调查办。3、根据实际情况在对应栏目内打“√”，没有的则空格。
附表1-2 山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查汇总表（二）
________ 市（盖章） 负责人（签字） 填表人 联系电话 填报时间 年 月 日
序号 | 类别 县（市区） | 合计 （人） | 残 疾 类 型 | 持有 残疾人证的 | 接受过康复救助的 | 已在机构康复训练的 | 备注 | |||||||
低视力 | 盲 | 听力 | 言语 | 智力 | 脑瘫 | 马蹄内翻足等畸形 | 孤独症 | |||||||
总 计 | ||||||||||||||
注：此表以市为单位统计汇总。根据《山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查统计汇总表（一）》完成此表汇总，于2012年6月10日前将此表电子版报
省残联康复部。
附表2 山东省聋儿康复训练机构调查表
市 县（市、区）（盖章） 填表人 电话 填报时间：2012年 月 日
序号 | 机构名称 | 地 址 | 机构负责人 | 审批 部门 | 审批 时间 | 主管 部门 | 机构 性质 | 师资 人数 | 收训 能力 年/名 | 在训 儿童 年/名 | 是否是 国家或省 儿童救助 定点机构 | 兼训其他类别儿童 （类别 名称） | ||
姓名 | 职务 | 电话 | ||||||||||||
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注：1、此表由各县（市、区）残联组织调查，于2012年5月31日前报市残联康复部汇总。各市汇总后于6月10日前将正式件（盖章）报省残联康复部，同时报电子版。2、此次调查结果要做为年度报表统计依据，市、县各级要立档存查。3、“兼训其他类别儿童”：指本机构同时开展脑瘫、智障、孤独症康复训练，并有相对独立的业务管理，在对应栏内注明类别名称，同时填写对应类别的调查表。“省儿童救助定点机构”指承担国家和省残疾儿童康复训练任务的定点机构。
附表3 山东省脑瘫儿童康复训练机构调查表
市 县（市、区）（盖章） 填表人 电话 填报时间：2012年 月 日
序号 | 机构名称 | 地 址 | 机构负责人 | 审批 部门 | 审批 时间 | 主管 部门 | 机构 性质 | 师资 人数 | 收训 能力 年/名 | 在训 儿童 年/名 | 是否是 国家或省 儿童救助 定点机构 | 兼训其他类别儿童 （类别 名称） | ||
姓名 | 职务 | 电话 | ||||||||||||
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注：1、此表由各县（市、区）残联组织调查，于2012年5月31日前报市残联康复部汇总。各市汇总后于6月10日前将正式件（盖章）报省残联康复部，同时报电子版。2、此次调查结果要做为年度报表统计依据，市、县各级要立档存查。3、“兼训其他类别儿童”：指本机构同时开展聋儿、智障、孤独症康复训练，并有相对独立的业务管理，在对应栏内注明类别名称，同时填写对应类别的调查表。“省儿童救助定点机构”指承担国家和省残疾儿童康复训练任务的定点机构。
附表4 山东省智力残疾儿童康复训练机构调查表
市 县（市、区）（盖章） 填表人 电话 填报时间：2012年 月 日
序号 | 机构名称 | 地 址 | 机构负责人 | 审批 部门 | 审批 时间 | 主管 部门 | 机构 性质 | 师资 人数 | 收训 能力 年/名 | 在训 儿童 年/名 | 是否是 国家或省 儿童救助 定点机构 | 兼训其他类别儿童 （类别 名称） | ||
姓名 | 职务 | 电话 | ||||||||||||
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注：1、此表由各县（市、区）残联组织调查，于2012年5月31日前报市残联康复部汇总。各市汇总后于6月10日前将正式件（盖章）报省残联康复部，同时报电子版。2、此次调查结果要做为年度报表统计依据，市、县各级要立档存查。3、“兼训其他类别儿童”：指本机构同时开展聋儿、脑瘫、孤独症康复训练，并有相对独立的业务管理，在对应栏内注明类别名称，同时填写对应类别的调查表。“省儿童救助定点机构”指承担国家和省残疾儿童康复训练任务的定点机构。
附表5 山东省孤独症儿童康复训练机构调查表
市 县（市、区）（盖章） 填表人 电话 填报时间：2012年 月 日
序号 | 机构名称 | 地 址 | 机构负责人 | 审批 部门 | 审批 时间 | 主管 部门 | 机构 性质 | 师资 人数 | 收训 能力 年/名 | 在训 儿童 年/名 | 是否是 国家或省 儿童救助 定点机构 | 兼训其他类别儿童 （类别 名称） | ||
姓名 | 职务 | 电话 | ||||||||||||
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注：1、此表由各县（市、区）残联组织调查，于2012年5月31日前报市残联康复部汇总。各市汇总后于6月10日前将正式件（盖章）报省残联康复部，同时报电子版。2、此次调查结果要做为年度报表统计依据，市、县各级要立档存查。3、“兼训其他类别儿童”：指本机构同时开展聋儿、脑瘫、智障康复训练，并有相对独立的业务管理，在对应栏内注明类别名称，同时填写对应类别调查表。“省儿童救助定点机构”指承担国家和省残疾儿童康复训练任务的定点机构。
附表6 山东省残疾儿童康复训练机构情况汇总表
市（盖章） 负责人 填表人 电话 填报时间：2012年 月 日
序号 | 市本级 县（市区） 名 称 | 聋儿康复机构 | 脑瘫康复机构 | 智障康复机构 | 孤独症康复机构 | ||||||||||||
机构数 (个） | 师资数 （名） | 收训 能力 年/名 | 在训 人数 年/名 | 机构数 (个） | 师资数 （名） | 收训 能力 年/名 | 在训 人数 年/名 | 机构数 (个） | 师资数 （名） | 收训 能力 年/名 | 在训 人数 年/名 | 机构数 (个） | 师资数 （名） | 收训 能力 年/名 | 在训 人数 年/名 | ||
合计 | |||||||||||||||||
注：各市汇总后于2012年6月10日前将附表2、3、4、5、6正式件（盖章）报省残联康复部，同时报电子版。
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