新农合工作审计整改情况汇报

区审计局：

根据海陵区审计局审计报告（泰海审报〔2012〕1号），对2010年新型农村合作医疗基金绩效暨信息系统提出的问题，区医疗保险处召开专题会议，进行了认真地分析，采取有效措施进行了整改，现将整改情况汇报如下：

1、加大了对定点医疗机构的管理力度，确保新农合政策的贯彻执行。

一是认真对照执行《定点医疗机构服务协议》，参合人员在乡、区、市级定点医疗机构诊治，可报费用占医疗总费用的比例分别不低于90%、80%、70%。超出控制标准的费用由医疗机构承担50%。重点监控临床非正常用药情况，利用信息平台对药品使用情况进行跟踪、统计、分析，并根据泰卫防[2011]90号文件精神，将头孢唑肟等三种临床过度使用的药品调出新农合目录，有效地控制了药品占医疗总费用的比例。

二是加强对定点医疗机构的巡查力度，重点查处大处方、乱检查、串换药品、伪造病历、空挂床等现象。医保处在人手紧的情况下，每周安排工作人员到定点医院巡查，查看住院病人、住院病历，一旦发现空挂床、冒名住院、串换药品等弄虚作假行为，除了不予结算支付违规费用外，并按违规金额的1-3倍支付违约金，从根本上保证了广大参合农民的利益。

2、进一步加大对新农合的保障力度。

一是力争2012年新农合住院实际补偿比提高5个百分点。今年筹资标准提高后，我们一手抓政策调整，提高新农合门诊和住院补偿比例，分别在原来的水平上提高5个百分点。增加慢性疾病、重大疾病的病种并提高补偿待遇。调整诊疗项目范围，将一些临床必需的诊疗项目纳入补偿范围；一手抓医院费用监控，降低医疗不合理负担，切实提高新农合可报费用的比例。

二是对参合农民进行健康体检。对于年满70周岁、前两年未享受过住院补偿的参合农民，今年医保处打算安排一次常规性体检，此项计划已被区人社局列为“2012年十大便民实事”之一。

3、完善信息系统平台，完善基础信息，实现网络即时结报全覆盖。

针对审计中发现的新农合信息系统输入输出控制缺陷，医保处多次与杭州创业公司联系，督促其尽快解决故障，确保系统运行的完整。布置2012年筹资工作时，我处已通知各镇街合管办务必按省卫生厅农卫处的会议要求，正确维护参合人员信息，正确登记身份证号码，保证基础数据的完整、准确与唯一性。

春节前后，医保处多次主动与市人民医院联系新农合即报事宜，并完成了药品及诊疗项目的对照、上传及审批，由人民医院计算机中心在网络上测试了11个新农合病例。目前，人民医院正在用我区新农合的实际在院病人进行最后测试，如无问题，最快下个月即可正式实现联网即报。

4、逐步加大管理机构监管力度。

一、2012年度，区医保处通过公务员考试招录一名临床医学专业的工作人员，从事新农合管理工作；医保处各个职能科室之间密切配合，分工不分家，共同抓好新农合管理事务。

二、主动加强与卫生行政等职能部门的沟通联系，争取得到他们的支持和配合，形成合力，共同加强对定点医疗机构监督管理。

海陵区医疗保险处

2012-2-21

2010年新农合审计整改情况汇报