×××人力资源和社会保障局

工 伤 认 定 结 论 书

×社工认[ ] 号

×××，性别: ，民族: ，×年×月×日出生，身份证号码： ，××省××市××县××镇××村人，×年×月×日,进入×××有限公司（地址：××市××镇××路××号，法定代表人：×××）从事××工作。

本局收到×××(或单位)提交的工伤认定申请后，对其受伤的事实进行了调查核实。×年×月×日×时×分许，×××在××（地点）从事××工作时，因××××原因，导致××××(部位)受伤。随后被送往××医院住院(或者门诊)治疗，至×年×月×日出院，诊断为“××××”。以上事实有×××提供的证明材料（譬如申请人提供的病历、现场见证人证明）及本局调查询问笔录等为证。

根据上述事实，按照《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三章第 条第（ ）项规定，符合（或者不符合）工伤认定范围,因此，认定（或者不予认定）×××为工伤（或者视同工伤）。

如不服本工伤认定结论，可在收到认定结论书之日起六十日内，向××县(市)人民政府或者××市人力资源和社会保障局申请行政复议,也可直接向人民法院提起行政诉讼。

×××人力资源和社会保障局

（工伤认定专用章）

×年×月×日

主送：×××有限公司，×××

抄送：××市人力资源和社会保障局，××县(市)人民政府法制办公室，××县(市)社保中心工伤生育保险科

×××人力资源和社会保障局

工伤认定结论书

×社工认〔 〕 号

附注：本工伤认定结论书（或称决定书）一式四份，受伤职工或者其近亲属、用人单位及社会保险经办机构各一份，另一份由工伤认定机构留存归档。

工伤认定文书工伤认定结论书