办理事项

□ 第一个子女生育登记 □ 申请再生育

女 方

男 方

姓 名

出生日期

姓 名

出生日期

身份证号

身份证号

民 族

户口性质

民 族

户口性质

户籍住址

户籍住址

婚 姻 史

□ 初婚 □ 再婚

婚 姻 史

□ 初婚 □ 再婚

生育（收养）史

□ 未生育过子女 □ 子女死亡 □ 解除收养关系

□ 一个子女： □ 男孩; □ 女孩;

□ 两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩;

□ 两男孩; □ 两女孩;

生育（收养）史

□ 未生育过子女 □ 子女死亡 □ 解除收养关系

□ 一个子女： □ 男孩; □ 女孩;

□ 两个子女： □ 一男孩, □ 一女孩;

□ 两男孩; □ 两女孩;

婚姻登记日期

现孕状况

□ 未孕 □ 已孕 周

联系方式

现居住地址

双方声明

以上信息是我夫妻真实情况，无不实之处。如因上述信息造成错误办理第一个子女生育登记或者再生育审批的，我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。