一、项目简介：

随着城市化进程，疾病谱不断发生变化，我国居民中最常见的是以糖尿病（DM）、脑卒中等为代表的慢性病。WHO2014年全球报告显示，2012年因慢性病致死人数3800万，幸存者也是遗留多种并发症，严重危害人们健康与生活质量。为了应对日益增长的慢病负担，国内外学者开展大量基于慢病防治的循证医学研究，总结出多种慢病管理模式。但目前仍缺乏成熟、规范化的慢病管理方案。本研究旨在探讨“以自我管理为主，医护、家庭、社区支持为辅”的新型慢病健康管理模式的构建，及在老年T2DM、脑卒中患者中的应用效果评价，以期促进国内慢病管理模式的形成及慢病管理工作的发展。

㈠ 主要技术内容

1、采用问卷调查、健康指标测量、实验室生化检测等方式收集资料，了解老年T2DM、脑卒中患病现状及其行为、危险因素的流行现况，量化影响慢病的社会人口学因素、行为危险因素。

2、结合前期调查结果，以自我管理理论及知信行理论为指导，自我效能为调节因子，以美国斯坦福大学创建的慢病自我管理教育项目为基础，建立本土化自我管理课程，采取针对性一对一指导、小组干预、随诊指导、家庭随访等方式，实现以“自我管理为主，医护、家庭、社区支持为辅”，构建适合我国老年慢病患者的自我管理模式，协助个体积极管理慢性病。

3、将“自我管理为主，医护、家庭、社区支持为辅”老年慢病自我管理模式应用于老年T2DM患者，干预内容：⑴专家讲课：由三甲医院糖尿病专家和课题组成员进行系列讲座，共4讲，两周1次；(2)咨询：每次讲座后，均有专家提供咨询和指导，针对不同患者提出个性化解决方案：(3)宣传材料：课题组成员将每次讲座的重点内容进行提炼，印成宣传材料发放给病友：(4)患者的交流互助：在每两次讲座间由课题组成员组织患者间进行经验介绍、交流血糖控制心得。

4、应用于老年脑卒中患者的自我管理模式：包括6周课程，每周2.5h。每个干预组10～13人，由两名训练有素的卫生专业人员详细指导，严格执行方案。该方案基于自我效能理论，结合战略，每周行动规划与反馈；小组解决问题，重建健康行为；正确解释症状，支持个人决策。课程内容包括；早期康复运动、合理营养、脑卒中症状认知管理、疲劳管理、药物应用注意事项、情绪管理、医患沟通、支持个人决策、解决问题等方面。

㈡ 技术经济指标

1、针对老年T2DM患者，不同时间点进行组间效果评价，包括：饮食、运动、药物使用、血糖监测、足部护理、血糖波动的预防及处理六方面的自我效能，空腹血糖和糖化血红蛋白的检测值。明确自我管理模式能够提高DM控制自我效能，改善血糖控制水平。

2、针对老年脑卒中患者，不同时间点进行组间多维度效果评价，包括：自我效能、自我管理行为（运动、认知性症状管理与实践、与医生沟通）及身心健康状况。明确自我管理模式的成效。

㈢ 应用推广及效益情况

本课题自2008年6月～2015 年12月，在保定市社区和河北大学附属医院、河北医科大学第四医院完成了各项研究内容。成果在多家医院及社区应用，提高了患者的自我效能、自我管理行为及身心健康水平，取得了显著的社会效益。

共发表论文近30篇，其中SCI收录1篇，中文核心期刊20篇。获市级科技进步一等奖2项，厅局级科技进步二等奖1项；省卫生厅2011年医学科学研究重点课题计划（项目编号：20110502），已结题。获2014年“河北省老年医疗护理学术会议暨全方位老年护理健康促进研讨班” 论文交流一等奖。

二、完成单位创新推广贡献

河北大学附属医院现已发展成为专业科室设置齐全，设备先进，技术实力雄厚，集医疗、教学、科研、康复、社区医疗服务为一体的大型三级甲等综合性医院，拥有雄厚的科研力量。河北大学附属医院是本项目的主要完成单位，在项目实施过程中为本项目提供了完善的试验设备，组织协调了一批优秀人才参加此项目，从资金和政策等各方面都提供了非常大的帮助，内分泌科、神经内科、康复科及相关科室人员给予了大力协助。2013年，该项目子课题“社区老年人身体活动、身体功能与心理幸福感的关系”，另一子课题“老年T2DM口腔黏膜病变与口腔卫生知信行及血糖关系”（河北省卫生厅2013年医学科学研究重点课题，项目编号：20130366）均得到我院人力、物力、财力方面的支持。医院自始至终关心本项目的进展情况，项目组也定期向医院汇报科研过程遇到的困难，医院总是尽最大力量帮助项目组，在技术创新及成果应用方面做出了主要贡献。

二、完成单位创新推广贡献

河北大学附属医院现已发展成为专业科室设置齐全，设备先进，技术实力雄厚，集医疗、教学、科研、康复、社区医疗服务为一体的大型三级甲等综合性医院，拥有雄厚的科研力量。河北大学附属医院是本项目的主要完成单位，在项目实施过程中为本项目提供了完善的试验设备，组织协调了一批优秀人才参加此项目，从资金和政策等各方面都提供了非常大的帮助，内分泌科、神经内科、康复科及相关科室人员给予了大力协助。2013年，该项目子课题“社区老年人身体活动、身体功能与心理幸福感的关系”，另一子课题“老年T2DM口腔黏膜病变与口腔卫生知信行及血糖关系”（河北省卫生厅2013年医学科学研究重点课题，项目编号：20130366）均得到我院人力、物力、财力方面的支持。医院自始至终关心本项目的进展情况，项目组也定期向医院汇报科研过程遇到的困难，医院总是尽最大力量帮助项目组，在技术创新及成果应用方面做出了主要贡献。

三、项目推广应用、经济效益和社会效益情况

1．推广应用情况

本课题首先应用于河北大学附属医院，然后向河北医科大学第四医院等多家医院及社区推广。据2012年卫生部数据显示，我国慢性病确诊患者2.6亿人，慢性病导致的死亡占我国总死亡的85％，疾病负担占总疾病负担的70％。研究表明：自我管理干预可以改善糖尿病、脑卒中等慢性病的健康行为，我国城市社区已逐步开展。WHO曾提出慢病管理的新模式，即以预防为主，全社会包括慢性病患者，医疗机构与政府共同参与慢病的长期管理，充分利用社区有限资源，共同应对慢病问题。本研究采用问卷调查、面对面访谈、健康指标测量、实验室生化指标检测等方式收集资料，了解老年2型糖尿病、脑卒中患病现状及其行为、危险因素的流行现况，量化影响慢病的社会人口学因素、行为危险因素;在此基础上，以自我管理理论为指导，行为改变理论中知信行理论为基础，以自我效能为调节因子，融合自我管理理念，实现以“自我管理为主，医护、家庭、社区支持为辅”的干预，构建适合老年慢性病患者健康促进的新型自我管理干预模式;验证新型自我管理干预模式在老年2型糖尿病和脑卒中患者中的应用成效，能够提升自我效能、健康知-信-行，加强自我管理行为，从而有效控制疾病，减少就诊次数，改善健康状况和生活质量。遂向多家医院社区加以推广，具有较好的应用前景及较高的社会效益。

2.社会效益

本研究对老年2型糖尿病、脑卒中患者的发病状况、部分并发症及其危险因素进行了初步探索，对于老年群体主要慢病的预防有指导意义；提高了老年2型糖尿病、脑卒中患者的自我效能、自我管理行为及身心健康水平，从而有效控制疾病，减少就诊次数，改善健康状况和生活质量；为制定健康促进相关的慢病综合防治提供参考建议，对于进一步推广符合中国国情的新型慢病管理模式提供了理论依据；同时对于推动学科建设有重要的理论和实践意义。现已在国内外有影响力期刊发表论文20余篇，研究成果已在石家庄、保定等多家医院社区推广运用，发展前景广阔。

四、代表性论文、论著目录：

1. Beliefs about Physical Activity among the Community Elderly in China: A Qualitative Study. British Journal of Community Nursing ，2013，李艳玲，杜小静，张春舫，王四宝

2.社区老年2型糖尿病患者自我管理干预模式研究. 中华老年医学杂志，2014，李会敏，张红杰，姜晔，凌丽

3. 护理本科生参与养老院社会实践活动的分析. 中华护理杂志，2011，王彦，杜小静，谢秀君，胡景萍，井坤娟，石岩，杜少英，徐月清

4. 慢性病自我管理方案在脑卒中患者中的应用评价. 山东医药，2014，李来有，李艳玲，张捧娃，韩明辉

5. 老年人睡眠障碍与相关因素研究. 现代预防医学，2013，杜小静，孙桂平，李艳玲，谢秀君

6. 社区老年人身体活动、身体功能与心理幸福感的研究. 现代预防医学，2013，李艳玲，张瑞丽，李慧娟，王平，高媛

7. 老年2型糖尿病患者血糖控制现状及相关因素分析. 中国慢性病预防与控制，2014，李艳玲，张海松，高莉梅，田红英，袁爱军

8. 康复教育联合康复训练对老年脑卒中偏瘫肩关节半脱位发生率影响. 中国老年学杂志, 2015，刘涓，石翠霞，唐文明，谢瑞娟，邓赟，陈璐

五、主要知识产权目录

无

六、主要完成人情况：

李来有 排名7 硕士，主任护师，护理部主任。参与了“自我管理教育在中风患者心理社会康复中的应用探讨”子课题（河北省卫生厅2013年医学科学研究重点课题，项目编号：20130366）的研究。参与课题设计、课题申报，并组织成立课题组，明确课题组成员的分工，参与1个子课题的研究。在成果应用过程中，促进该成果转化，使成果应用情况得到准确、及时汇总；对创新点2、3、4有相应贡献；投入工作量占本人工作量的10%。曾获河北省医学会科研课题二等奖两项，目前在研课题两项。多次获得优秀党员及先进工作者称号。

七、完成人合作关系说明

李艳玲于2009年9月1日考入河北医科大学脱产学习护理研究生，与李来有合作，研究了慢性病自我管理方案在脑卒中患者中的应用评价。

共同发表论文，共同主研课题成果：

1. 慢性病自我管理方案在老年慢性病患者中的应用评价. 护士进修杂志，2012

2. 老年人身体活动、生活质量及抑郁的相关性研究. 中华现代护理杂志，2013

3. 慢性病自我管理方案在脑卒中患者中的应用评价. 山东医药，2014

4. 成果名称：自我管理教育在中风患者心理社会康复中的应用探讨. 成果水平：国内领先. 李艳玲第二主研人，李来有第三主研人

第一完成人签名：

完成人合作关系情况汇总表

承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。

第一完成人签名：

八、申报等级：一等奖

项目公示情况