住院病历质控表

发布时间：2023-02-09 16:36:05

质控项目

存在冋题

整改措施
基本项目填写口 诊断（包含病理）内容填写完整口 主次排列有序口
病案 首页
药敏口
血液检杳口
麻醉方式口 案三级质控口
手术名称等相关内容记录完整口 病


主诉口 现病史口 既往史口
一般检杳口
24小 时入 院记 录
系统检杳口
体格检杳口 辅助检杳提供口 神经
专科情况书写准确完整口 病史小结书写口
疾病诊断口 其他诊断口


手术记录口
病程 记录
疑难病例有讨论记录口
每位手术患者所制定手术治疗完整口

三级医师杳房完成次数及内涵质量口



术后病程记录完成情况口
自动出院者病程记录情况口
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映 并执行及时口，
同时有上级医师相关诊疗意见口


出院小结记录内容书写完整口 院医嘱具体口
出院 记录
出院诊断明确口 出
出院帀药、用药及注事项告知明确口 练指导口
出院康复训


首次护理记录单记录准确完整口
知情
同录完整口
术前术后访视表记
意 安全 各类同意书签名及时（或双签名及时） 、清晰可辨口 手术核查 签同意书有主刀签名口 署 及签 名口 名
手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口


手术记录有主刀医师签
基本 要求 及医

及时执行医患沟通口 及时进行病情评估口

住院病历质控表

推荐内容

相关推荐