陕西省卫生计生监督协管服务工作指导手册

陕西省卫生和计划生育委员会二 O 一八年十月

陕西省卫生计生监督协管服务基本工作流程 1

第一部分 摸底建档 2

第二部分 饮用水卫生安全巡查 3

第三部分 学校卫生服务 5

第四部分 非法行医和非法采供血信息报告 7

第五部分 食源性疾病及相关信息报告 9

第六部分 公共场所卫生监督协管服务 10

第七部分 计划生育相关信息报告 12

附表 1 卫生计生监督协管信息报告登记表 14

附表 2 卫生计生监督协管巡查登记表 15

附表 3 卫生计生监督协管宣传活动记录表 16

附表 4 涉嫌违法行为信息报告单 17

附表 5 卫生计生监督协管信息报告接收处理记录表 18

附表 6 供水单位（设施）基本情况登记表 19

附表 7 学校基本信息登记表 20

附表 8 医疗机构基本情况登记表 21

附表 9 公共场所基本情况登记表 22

陕西省卫生计生监督协管服务基本工作流程

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第一部分 摸底建档

卫生计生监督协管员（简称协管员）第一季度前完成对辖区内卫生计生监督管理对象基本情况的摸底建档。

摸底建档工作应全面真实反映辖区内各相关单位基本情况 ，根据摸底情况填表 6-9、表 15。并按照要求建立监管档案，做到一户一档，及时更新。

第二部分 饮用水卫生安全巡查

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饮用水卫生安全巡查流程图

一、宣传培训。通过卫生宣传栏或向居民发放传单、小册子、小折页，张贴宣传画等方式，宣传饮用水卫生有关法律法 规及卫生知识；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展培 训，填表 3。

二、摸底建档。对辖区内由水源集中取水，经统一净化处理和消毒且受益人口200 人以上或日供水能力在 20 吨以上的农村集中供水、城市二次供水和学校供水进行摸底建档，填表 6。

三、现场巡查。对农村集中式供水单位（按照摸底建档单 位范围）、城市二次供水设施和学校供水每年开展不少于 2 次巡查，根据巡查内容填表 2、表 11。对巡查中发现的问题应及时制作《卫生计生监督协管指导意见书》，并告知被检查方，指导改正。协助专业机构开展饮用水水质检测。

四、信息报告。发现水质监测不合格、接到水质异常报告、24 小时内出现 3 例以上可能与共同饮水史有关的疑似病例、辖区内发生饮用水污染事件，填表 4，并立即报告辖区卫生计生监督机构。

当月表 1 于次月初 5 个工作日内报告卫生计生监督机构。

第三部分 学校卫生服务

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学校卫生服务流程图

一、宣传培训。指导学校设立卫生宣传栏、协助开展学生 健康教育；协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培 训，填表 3。

二、摸底建档。每年开学第一个月内对辖区内学校、托幼 机构摸底建档，填表 7。

三、学校巡查。每年春、秋季开学第一个月对本辖区内学 校卫生工作开展巡查。现场询问，查看、查阅相关资料并填表 2、表 12，针对巡查中发现的问题，制作《卫生计生监督协管指导意见书》，告知校方，指导整改，并及时对学校的整改情况进行回访，发现问题及时报告，填表 4。

四、信息报告。收集核实学校卫生相关信息，学校发生突发性公共卫生事件，协管员填表 4，立即报告卫生计生监督机构。

当月表 1 于次月初 5 个工作日内报告卫生计生监督机构。

第四部分 非法行医和非法采供血信息报告

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非法行医和非法采供血信息报告流程图

一、宣传。通过卫生宣传栏、咨询、讲座、发放宣传资料等多种形式，宣传有关打击非法行医和非法采供血法律法规，帮助广大人民群众充分认识无证行医的危害，强化举报无证行医的意识，引导其安全择医就医，填表 3。

二、摸底建档。每年第一季度完善辖区医疗机构本底资料，填表 8，建立户档。

三、巡查。每季度对辖区内非法行医、非法采供血开展1 次巡查，针对巡查中发现的问题，做好记录，填表 2、17。

四、协查。协助上级卫生计生监督机构对涉嫌非法行医或非法采供血进行案件查处，根据卫生计生监督机构查处结果反馈单（附表 13），对辖区内被查处的非法行医和非法采供血进行重点监测，填表 2；如仍存在涉嫌违法行为，填表4，并及时向卫生计生监督机构报告。

五、信息报告。对居民投诉举报、哨点监测、日常巡查等途径获得的非法行医或非法采供血信息，及公安、流动人口管理机构等通报的涉嫌非法行医或非法采供血信息初步 核实后，填表 4，立即向卫生计生监督机构报告。

当月表 1 于次月初 5 个工作日内报告卫生计生监督机构。

第五部分 食源性疾病及相关信息报告

一、食源性疾病线索和事件报告

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食源性疾病线索和事件报告流程图

医疗机构或发生食源性疾病的单位发现食源性疾病线 索或事件后，按照食源性疾病报告规定时限报告卫生计生监督协管员。卫生监督协管机构收集已确诊的食源性疾病线索或事件，及时做好事件相关信息记录，并初步核实事件相关信息，填表 19 ，上报辖区卫生计生行政部门及县级卫生计生监督机构。

二、巡查

对辖区内医疗机构和承担食源性疾病监测的医疗卫生 机构的食源性疾病及相关信息报告开展巡查。现场询问、查看、查阅资料，填表10和表2。针对巡查中发现的问题，书面责令被检查单位停止违法行为，并现场送达《卫生计生监督协管指导意见书》，指导其改正。发现涉嫌违法行为须立案查处的，填表4，报告卫生计生监督机构。

第六部分 公共场所卫生监督协管服务

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公共场所卫生监督协管服务流程图

一、宣传教育。通过卫生宣传栏或向居民发放传单、小册子、小折页，张贴宣传画等方式，宣传公共场所卫生相关法律法规及卫生知识，填表3。

二、摸底建档。第一季度前对辖区内公共场所经营单位摸底登记，填表9，建立一户一档。

三、日常巡查。每季度对辖区内公共场所经营单位开展一次巡查，填表14、表2。对巡查中发现的问题，制作《卫生计生监督协管指导意见书》，告知管理相对人，指导改正， 做好记录，并对整改情况及时进行回访。

四、信息报告。收集并核实公共场所卫生相关信息，发现严重问题需行政处罚的，填表4，立即报告卫生计生监督机构。

当月表1于次月初5个工作日内报告卫生计生监督机

构。

第七部分 计划生育相关信息报告

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计划生育相关信息报告流程图

一、摸底建档。

摸清辖区内涉及计划生育技术服务的机构及其人员、设备、执业范围等情况，建立底档，填表15。

二、巡查。

1、对辖区内非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠等违法行为进行巡查。

2、对辖区内从事计划生育技术服务、母婴保健技术服务机构依法执业情况进行巡查。

3、对辖区内超声诊断和染色体检测专用设备等医疗器械的备案情况进行巡查。

巡查每季度开展一次，巡查情况填表16。对巡查中发现的问题，现场制作《卫生计生监督协管指导意见书》，并告知被检查方，指导改正。

三、协查。

1、协助卫生计生行政部门做好辖区内计划生育监督相关工作。

2、协助监督执法人员对开展计划生育技术服务、母婴保健技术服务的机构进行监督检查。

3、协助卫生计生监督机构对违法案件进行现场调查。四、信息报告。

1、发现涉嫌违法案件信息或计划生育重大案件信息，填表 4，立即上报县卫生计生监督机构。

报告的事件和线索包含：辖区内技术服务机构违法违规行为相关信息；发现的“两非”信息；其他需要报告的有关计划生育信息。

2.村级卫生计生监督协管信息员，对本村做好日常监测，发现涉嫌计划生育违法行为及时报告镇协管员。

3、当月表1于次月5个工作日内报告卫生计生监督机构。每季度最后一周内上报工作小结，次年第一周内上报上年度全年工作总结。

附表 1

卫生计生监督协管信息报告登记表

机构名称： 月份：

填报人： 单位负责人： 填报时间：

注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育、公共场所。2.信息内容：简单描述发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况。

附表 2

卫生计生监督协管巡查登记表

机构名称 ： 月份：

填报人： 单位负责人： 填报时间：

注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育、公共场所开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督机构或帮助整改等内容）。

附表 3

卫生计生监督协管宣传活动记录表

附表 4

涉嫌违法行为信息报告单

备注：1. 附相关证据。

2. 此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生计生监督机构。

附表 5

卫生计生监督协管信息报告接收处理记录表

附表 6 供水单位（设施）基本情况登记表

年度： 年 调查人：

填表说明：水源类型及水处理工艺请按相应代码填写。

水源类型 “1-地表水”、“2-地下水”、“3-山泉水”、“4-窖水”。

水净化处理工艺 “1-混凝”、“ 2-沉淀”、“3-过滤 ”、“4-未处理”。

附表 7 学校基本信息登记表

填报单位（加盖公章）： 年度:

基本情况

学校名称： 地址： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 统一社会信用代码

学生总数□□□□□□ 男□□□□ 女□□□□ 教职员工数□□□□□

学校卫生负责人： 联系方式： 学校卫生室（有医疗机构执业许可证）：

许可项目

专职校医□□名 （医师□□名 护士□□名） 兼职校医□□名 （是否为专业技术人员 是□ 否□） 学校保健室（无医疗机构执业许可证）：

保健老师□□名

学生宿舍：有□（住宿学生：□□□□□□ ） 无□

二、学校类别

1、初等教育□ 2、中等教育□ 3、职业技术教育□

4、幼儿园□ 5、其他教育□ 三、办学性质

1、公办□ 2、民办□ 3、其他□ 四、校内教学环境及卫生设施

1、集中式供水□ 供水单位名称

2、二次供水 □ 卫生许可证号

3、分质供水 □ 供水设施的卫生许可证号

4、自备供水 □ 取水点 消毒方式

5、桶装水 □ 供给单位

6、其他 □ 取水点 消毒方式

注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生计生监督机构

附表 8

医疗机构基本情况登记表

年度:

附表 9

公共场所基本情况登记表

调查时间： 年 月 日 调查人：

填表说明：1、许可项目请选填住宿业、沐浴业、美容美发场所等，按照《公共场所卫生管理条例》规定的七类 24 种填写。2、量化分级请选填“A 级”、“B 级”、“C 级”、“未分级”。

食源性疾病及相关信息报告巡查记录表

一、被检查单位基本情况

单位名称： 信用代码： 地址：

单位负责人姓名： 电话： 身份证号：

是否为食源性疾病监测哨点医院 是□ 否□ 二、医疗机构

1. 接诊食源性疾病病人或疑似食源性疾病病人

（1）发现其接收的病人属于食源性疾病病人或者疑似病例的，应将相关信息报告县级卫生行政部门和卫生计生监督机构。是否存在漏报、谎报、迟报。 是 □ 否 □

（2）《食源性疾病病例监测信息表》填报：

①是否完整 是□ 否□ ②是否准确 是□ 否□

2. 食源性疾病中涉及传染病疫情的，应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关规定报告。是否存在漏报、谎报、迟报。 是 □ 否 □

三、食源性疾病监测

1. 是否按照国家食源性疾病监测计划和当地食源性疾病监测方案要求开展工作。 是□ 否□

2. 食源性疾病监测报告系统是否运转正常。 是□ 否□

3. 是否按照食源性疾病监测计划和方案报送食源性疾病病例、食源性疾病暴发、食源性疾病病原学等有关监测信息、数据、生物标本、菌株等。

是□ 否□ 4.食源性疾病病例监测信息表（包括纸质表和网络报告表）填报：

四、食源性疾病信息

①事件或线索发生地点：

②暴露人数：□□□□③发病人数：□□□□④死亡人数：□□□□

⑤具体情况（主要的临床症状及严重程度、可能引发原因、已采取的措施

巡查单位（盖章）

检查陪同人签名： 协管员签名：

年 月 日 年 月 日

食源性疾病病例报告名录

饮用水卫生安全巡查记录表

一、基本情况

单位名称： 负责人： 联系电话：

单位地址：

二、检查内容

1、许可、制度、设施与记录

（1）卫生许可证： 有□ 无□

（2）卫生管理制度： 有□ 无□

（3）供水设施的清洗、消毒记录： 有□ 无□

□（4）突发事件应急预案： 有□ 无□

2、供管水人员： 人， 持有效健康证： 人， 卫生知识培训： 人

3、集中式供水设施卫生安全

（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围 30 米内不得有污染源。 是□ 否□

（2）蓄水池应密闭，严禁与排水设施及非生活饮用水的管网相连接。 是□ 否□

（3）水处理设施正常运转： 是□ 否□

（4）消毒设施正常运转： 是□ 否□

（5）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件： 是□ 否□

（6）每年对水质进行检验，并有有效检验报告： 是□ 否□

4、二次供水设施卫生安全

（1）蓄水池周围 10m 以内无污染源： 有□ 无□

（2）水箱周围 2 m 内无污染管线及污染物： 有□ 无□

（3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面 20—50cm： 是□ 否□

（4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁： 有□ 无□

（5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通：

是□ 否□

（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施：

有□ 无□

（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用： 是□ 否□

（8）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件： 是□ 否□

（9）是否有水箱定期清洗消毒记录： 是□ 否□

巡查单位（盖章）

陪同人员签名： 协管员签名：

年 月 日 年 月 日

学校卫生服务巡查记录表

名 称： 地 址：

负责人： 电 话：

一、饮用水卫生

水源类型：地表水 □ 地下水 □ 山泉水 □ 窖水□

水处理工艺：混凝□ 沉淀□ 过滤□ 消毒□ 未处理□ 其他：

检查内容(如该学校使用县（区）、镇、社区等集中式供水或无二次供水设施，只填写 1、2 项。)

1、许可、制度、设施与记录

（1） 饮用水卫生许可证 有 □ 无 □

（2） 卫生管理机构、制度 有 □ 无 □

（3） 水质检验记录和检验报告 有 □ 无 □

（4） 供水设施的清洗、消毒和检验记录 有 □ 无 □

（5） 水污染事件应急预案 有 □ 无 □

2、供管水人员： 人，持有效健康证： 人，卫生知识培训： 人； 供管水负责人： 联系电话：

3、集中式供水设施卫生安全（自建式）

（ 5 ）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（ 井） 管直接连通：

是□ 否□

（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水等管口均有纱网等防护措施： 有□ 无□

（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用： 有□ 无□

（8）使用的涉水产品、消毒产品均具有有效卫生许可批件： 是□ 否□

二、传染病防控：

1、传染病防治管理组织： 有□ 无□

2、专兼职人员负责本单位传染病等突发公共卫生事件工作： 有□ 无□

3、传染病防治应急预案： 有□ 无□

4、传染病管理制度： 有□ 无□

5、学生病假与患病情况登记： 有□ 无□

6、学生因病缺课病因追查登记： 有□ 无□

7、传染病痊愈返校情况登记： 有□ 无□

8、晨检情况登记 有□ 无□

9、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记 有□ 无□

10、疫情信息上报情况登记 有□ 无□

11、每年对学生进行健康体检 有□ 无□

12、建立学生健康档案 有□ 无□

13、健康教育宣传栏 有□ 无□

14、开展学生健康教育并有相关资料 有□ 无□

15、宿管人员： 人，持有健康证： 人，卫生知识培训： 人三、学校教室、生活环境

1.教室环境卫生监测

（1） 微小气候、采光、照明、噪声监测报告是否有效 是□ 否□

（2） 监测频率是否符合规定（1 次以上/2 年）监测时间： 年 是□ 否□

（3） 人均面积、可调课桌椅、黑板是否符合卫生标准 是□ 否□

2.生活环境卫生监测

（1） 有卫生管理制度，开展病媒生物防治并记录 是□ 否□

（2） 厕所：男每蹲位≤40 人、女每蹲位≤13 人、小便池≤20 人 是□ 否□

（3） 学生宿舍：人均使用面积≥3.0 ㎡、有厕所、盥洗室 是□ 否□

（4） 公共浴池符合卫生标准，监测报告有效，监测频率（1 次以上/年) 是□ 否□

（5） 游泳馆符合卫生标准，监测报告有效，监测频率（1 次以上/年） 是□ 否□

（6） 体育馆符合卫生标准，监测报告有效，监测频率（1 次以上/年） 是□ 否□

（7） 图书馆（室）符合卫生标准，监测报告有效，监测频率（1 次以上/年）

是□ 否□

四、卫生（保健）室

巡查单位（盖章）

陪同人员签名： 协管员签名：

年 月 日 年 月 日

卫生计生监督所

打击非法行医和非法采供血情况反馈单

第 号

：

你哨点报来 在 镇 村（社区）涉嫌（非法行医

□ 非法采供血□ ）， 我所于 年 月 日对其进行了 。

请你哨点对该非法行医或非法采供血进行跟踪监测，及时向我所反馈监测信息。

年 月 日

送达人： 收件人：

-------------------此联卫生计生监督机构留存---------------------

--------------------骑---------缝--------章 --------------------

卫生计生监督所

打击非法行医和非法采供血情况反馈单

第 号

：

你哨点报来 在 镇 村（社区）涉嫌（非法行医

□ 非法采供血□ ）， 我所于 年 月 日对其进行了 。

请你哨点对该非法行医或非法采供血进行跟踪监测，及时向我所反馈监测信息。

送达人： 收件人：

（盖章）

年 月 日

-------------------------此联协管单位留存-----------------------

公共场所现场巡查记录表

单位名称： 负责人：

经营地址： 电 话：

许可项目： 卫生许可证号：

一、机构、人员及管理制度

1、卫生许可证有效，亮证经营； 是□ 否□

2、从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： 无证人员数： ）；

3、卫生制度、卫生管理档案资料齐全； 是□ 否□

4、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无垃圾及痰迹； 是□ 否□

5、室内通风换气良好，空气清洁； 是□ 否□

6、有明显禁烟标识。 是□ 否□

二、旅店业

1、应有消毒间及消毒设施，并正常运转； 是□ 否□

2、被套、床单、茶具等客用品一客一用一消毒，并做好记录； 是□ 否□

3、洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒并做好记录； 是□ 否□

4、无卫生间的客房每床位应配备标识明显的脸盆和脚盆各一个，做到一客一用一消

四、美容美发业

1、消毒设施完备，并正常运转； 是□ 否□

2、烫染区分开，标识明显，有通风设施正常运转； 是□ 否□

3、美容美发工具、毛巾、围布等客用品一客一用一消毒，有消毒记录； 是□ 否□

4、有传染性皮肤病顾客专用的理发工具，并存放在指定的专用箱内，标识明显。

1、室内环境：地面无垃圾、痰迹，天花板、墙面光洁，无蜘蛛网、无灰尘、无污迹， 边角无废纸、杂物、无卫生死角； 是□ 否□ 2、售币服务台:台面干净整洁,物品摆放整齐,服务台下无杂物、垃圾； 是□ 否□

3、游艺机设备：表面光洁，无尘土、污迹，屏幕上无静电吸附的灰尘，手柄、键盘定期消毒并记录。 是□ 否□

巡查单位（盖章）

被检查人签名： 协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

计划生育技术服务机构信息登记表

一、基本情况

单位名称： ，法定代表人（负责人）： ，联系电话： ，在岗职工数： ，母婴保健技术服务人员数： ， 床位数： ，超声设备台数： ，染色体监测设备台数 。

二、单位类别

医院□；妇幼保健计划生育技术服务机构□；卫生院□；社区卫生服务机构

□；门诊部□；村卫生室□；诊所 □ 其他□。

三、服务项目

1、母婴保健技术服务

婚前医学检查□遗传病诊断□ 产前诊断□（遗传咨询□医学影像□细胞遗传□分子遗传□生化免疫□） 产前筛查□助产技术□ 终止妊娠手术□ 结扎手术□新生儿疾病筛查□ 家庭接生□ 有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务□

2、计划生育技术服务

计划生育技术指导、咨询和随访□ 避孕药具服务□ 避孕和节育的医学检查□ 放置（取出）宫内节育器（IUD）□ 人工流产术□（吸宫术□钳刮术□ 药物流产□ ） 输精（卵）管绝育术□ 引产术□输卵（精）管复通手术□ 皮下埋植避孕术□ 不育症诊治□ 计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗□ 其它生殖保健服务项目□

3、人类辅助生殖技术服务

供精人工授精技术□ 夫精人工授精技术□ 体外受精-胚胎移植技术□ 卵胞浆内单精子显微注射技术□ 植入前胚胎遗传学诊断技术□ 人类精子库□ 其他辅助生殖衍生技术□

四、证照资质情况

1、医疗机构执业许可证号： ；有效期： 至 。

2、母婴保健技术服务执业许可（产前诊断）证号： ； 有效期： 至 。

母婴保健技术服务执业许可（产前筛查）证号： ； 有效期： 至 。

母婴保健技术服务执业许可（婚前医学检查）证号： ；有效期： 至 。

母婴保健技术服务执业许可（助产技术□结扎手术□终止妊娠手术□） 证号： ；有效期： 至 。

3、妇幼保健计划生育服务许可证号： ；有效期： 至 。

4、人类辅助生殖技术批准证书登记号： ；有效期： 至 。

5、人类精子库批准证书登记号： ；有效期： 至 。

调查人： 调查时间：

计划生育协管巡查记录表

3、开展人工终止妊娠手术前登记、查验受术者身份证明、医学诊断证明等有关证明；

是□ 否□

4、开展人类辅助生殖技术查验身份证、结婚证和生育诊断证明； 是□ 否□

5、设置禁止“两非”的警示标志； 是□ 否□

6、出具医学证明文件和诊断报告是否符合相关规定； 是□ 否□

7、无违反法律法规的其他情况。 是□ 否□

三、制度建立情况

1、建立禁止胎儿性别鉴定的管理制度； 是□ 否□

2、建立人工终止妊娠证明查验、登记制度； 是□ 否□

3、超声检查和染色体监测设备登记备案制度； 是□ 否□

4、与超声检查和染色体监测设备操作人员签订禁止“两非”责任书；是□ 否□

5、建立完整的终止妊娠药品购进记录和药品使用者档案； 是□ 否□

6、建立孕产妇死亡、婴儿死亡以及新生儿出生缺陷报告制度； 是□ 否□

7、建立出生医学证明管理制度； 是□ 否□

8、建立健全技术档案管理、转诊、追踪观察制度。 是□ 否□

被巡查单位（签章）： 巡查人： 巡查时间：

非法行医和非法采供血巡查记录表

医疗机构名称： 法定代表人

地 址： 电 话

一、医疗机 构基本情况

《医疗机构执业许可证》是否合法有效; 是□ 否□

医疗机构是否在经批准登记的执业地点范围内开展诊疗活动；

是□ 否□

医疗机构诊疗活动是否超出登记的诊疗科目范围； 是□ 否□

医疗机构是否出租科室。 是□ 否□

二、医疗机构人员资质

医生 人，护士 人；

执业人员持相关资格证上岗； 是□ 否□

执业人员执业地点、类别、范围应与注册内容一致； 是□ 否□

如有聘用非卫技人员从事诊疗活动，请填写人员姓名：

三、非法采供血

1、采供血单位是否持有合法有效的《血站执业许可证》； 是□ 否□

2、从事组织、采集、供应、倒卖原料血浆活动； 是□ 否□

3、单采血浆站是否取得《单采血浆许可证》； 是□ 否□

4、单采血浆站按照卫生行政部门划定区域内的具有当地户籍的供血人员

行筛查和采集血浆； 是□ 否□

5、医疗机构是否擅自采集血液用于临床。 是□ 否□

巡查单位（盖章）

被检查单位签名： 协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生计生监督协管指导意见书

编号：

被监督单位 法定代表人/负责人

地 址 联系电话 指导意见 ：

word/media/image13.gif 陪同检查人签收： 巡查单位（盖章） 年 月 日 年 月 日

word/media/image14.gif备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。

附表 19 食源性疾病及相关信息报告登记表

填报单位：

填表人： 审核人： 报告时间：

36

新版协管指导手册(1)