申报单位或医院（盖章）： 单位代码： 工伤号：

姓名

性别

社会保障号码

职务或

工种

伤亡事件

伤亡地点

受伤部位

工伤认定编号

劳动能力

鉴定编号

伤残等级

护理等级

待遇项目（打√）

事故伤害

1.伤（病）； 2.死亡； 3.旧伤复发； 4.康复治疗； 5.配置（更换）辅助器具；

6.老工伤； 7.伤残退休； 8.终结工伤保险关系； 9.缴纳医保费；

10.医院直接结算的医疗费用。

职业病

医疗费单据张数

医疗费单据总金额（元）

医保所属统筹区

医保基金垫付金额（元）

工伤一至四级者填写

领取方式（打√）

申

请

人

意

见

(请在选项下打√，并签名)

1.按月领取

1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：

年 月 日

2.一次性领取

2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：

年 月 日

伤亡

原因

职工所在单位意见

（盖章） 年 月 日

备注

注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。

单位填报人： 年 月 日 联系电话：