门诊病历模版【范本模板】
发布时间：
慢性哮喘性支气管炎 喘息，胸闷,咳嗽
患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷，痰不多.在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。自诉时可闻及“喘鸣”声。近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚.无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。
患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药(具体不详）可缓解。否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好. 神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在 弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。心律齐，无杂音.腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10～9/L，RBC: ×10~12L,HGB： g/L,PLT ×10～9/L, Gran℅： ℅。
CRP: ㎎/L 支气管激发试验等：外院 /待完善
慢性支气管炎急性发作 咳嗽，咳痰 喘息
患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。每年发作时间均持续超过3个月。3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出,无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。无流涕、打喷嚏。食欲睡眠欠佳,两便无异常。
患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约 支烟）.否认冶游史。 客观描述
神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软,无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10~9/L，RBC： ×10～12L，HGB： g/L，PLT ×10～9/L， Gran℅: ℅。 CRP: ㎎/L 痰培养：
胸片：外院 /待完善
创伤/损伤 NOS 要求换药
患者 天前不慎夹/割/划伤左小指，疼痛、流血，在外院行清创缝合术，现来要求换药。 既往史、个人史、家族史：
无其他特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史,无过境去过疫区旅游史，无接触甲型
H1N1流感疑似病人。 客观描述
神清,.一般情况可，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐,无杂音。腹部软，无异常。左小指可见有一长约4cm大小皮肤裂口，缝线在位，对合良好，无活动性流血，无异常分泌物.
急性胃肠炎
腹痛，腹泻.呕吐 现病史
患者 天前开始无诱因出现腹痛，腹泻，约 次，量中，黄色稀水样便。无里急后重，呕吐为内容物数次，呕吐后腹痛稍缓解.无发热,无鼻塞，流涕等不适。未特殊处；理后就诊。 既往史、个人史、家族史：
素体健康、无特殊病史；无药物过敏史。无猪等禽类接触史，无过境去过疫区旅游史,无接触甲型H1N1流感疑似病人 客观描述
体查：神清，一般情况可，无脱水貌，双肺呼吸音清，无罗音。心律齐，无杂音。腹部软,上腹部、脐下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。。 无药物过敏史.无禽类接触史。无烟酒嗜好。
慢性胃炎/胃溃疡/十二指肠溃疡 反复上腹部隐痛3年，加重3月
