合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

备注

反射器中心高度(mm)

反射器中距(mm)

反射器安装角度(°)

反射器横向偏位(mm)

自检结论：

签名： 年 月 日

主管：

质检：

监理意见：

签名： 年 月 日