投诉人姓名

与患者关系

患者姓名

性别

族别

患者年龄

住院号/门诊号

患者住址

 患者工作单位

联系电话

投诉日期

年 月 日

被投诉科室

被投诉人

首

诉

记

录

记录人： 投诉人： 20 年 月 日

调查

核实 

情况

调查人： 科主任（护士长）： 当事人： 

科室

处理

意见

科室主任（护士长）： 当事人： 年 月 日

领导意见

领导签字： 年    月 日

反馈记录

反馈内容简述：

投诉人对投诉处理的满意度：

满意□ 一般□ 不满意□

分析整

改建议

（由 受

理部门

填 写）

产生原因

整改建议