中国太平洋财产保险股份有限公司

附加意外伤害医疗保险条款

第一条 保险合同构成

本附加险保险合同（以下简称“本附加险合同”）附加于一年期含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称“主险合同”），依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

第二条 投保范围

凡主险合同的被保险人，均可作为本附加险合同的被保险人。

第三条 保险责任

在本附加险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：

（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。

（二）在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。

第四条 责任免除

一、主险合同无效或失效，保险人不负任何给付保险金责任。

二、主险合同中列明的“责任免除”事项，也适用于本附加险。

三、下列情形或者下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：

（一）非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗；

（二）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（三）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（四）被保险人在二级以下或非保险人认可的医疗机构的治疗费用；

（五）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费。

第五条 医疗费用补偿原则

本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本附加险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，按照合同约定给付被保险人获得补偿后的医疗费用的余额。

第六条 保险期间

本附加险合同的保险期间为一年，自保险单载明的起始日0时开始，至约定的终止日24时止。

第七条 保险金额与保险费

一、本附加险合同的保险金额由投保人和保险人约定，并于保险单上载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

二、投保人应于投保时按照约定向保险人一次性交纳全部保险费。保险费未交清前，保险合同不生效。

第八条 受益人的指定和变更

除另有指定外，本附加险合同的受益人为被保险人本人。

第九条 保险事故通知

投保人、被保险人应于知道意外伤害事故发生之日起5日内以书面或电话方式通知保险人，但因不可抗力导致的迟延除外。由于过错未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。

第十条 保险金的申请与给付

一、保险金申领须由受益人于意外伤害治疗结束后30日内提出，并提供主险合同保险单或其他保险凭证、本附加险合同保险单或其他保险凭证及相应的缴费凭证，以及下列证明和资料：

（一）由受益人作为申请人填写的保险金给付申请书；

（二）受益人身份证明；

（三）公安等部门出具的意外伤害事故证明；

（四）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方；

（五）投保人、受益人所能提供的与保险事故认定有关的其他证明及文件。

二、如受益人委托他人申请保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

三、保险人收到保险金给付申请书及上述证明、资料后，如无特别约定，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，保险人应向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

四、受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十一条 合同效力终止

一、发生下列情形之一，本附加险合同即时终止：

(一)主险合同无效、解除、终止或保险期间届满；

(二)本附加险合同保险期间届满；

(三)本附加险合同约定的其他情形。

二、主险合同无效、解除、终止而导致本附加险合同终止的，保险人向投保人退还未满期净保险费；但主险合同按约定不退还保险费的，本附加险合同也不退还未满期净保险费。

第十二条 其他事项

一、被保险人须在二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。

二、被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明

三、有关“如实告知”、“地址变更”、“合同内容变更”、“投保人解除合同的处理”、“争议处理”等事项及本附加险合同未尽事宜，按主险合同相应条款执行。但涉及本附加险合同保险费的退还的，按本附加险合同关于“未满期净保险费”的约定计算并退还。

第十三条 医疗费用收据

被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

第十四条 释义

保险人：指中国太平洋财产保险股份有限公司。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

合理且必要的医疗费用：指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：

一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；

二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；

三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。

未满期净保险费：“保险费×[1-（保单已经过天数/保险期间天数）]×（1-20%）”。经过天数不足一天的按一天计算。

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附加意外伤害医疗保险费率表

一、基本费率

二、风险因子调整系数

1、意外医疗保额调整系数

2、每次事故免赔额及赔付比例调整系数

3、其它风险因子调整系数同主险一致。

三、保费计算

保险费＝意外伤害医疗保险金额×附加险基本费率×各风险因子调整系数

四、保险费可根据标的的风险状况再上下浮动20％。

（常用）附加意外伤害医疗保险