科室医疗质量与安全小组活动记录

一月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年1月5日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：院感管理

活动内容及结果：

1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；

2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。

存在问题及原因分析：

1、手卫生不到位；

2、执行无菌操作不力；

3、自身防护不认真。

改进措施：

1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；

2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；

3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；

4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；

5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。

二月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年2月10日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：核心制度——交接班制度的落实

活动内容及结果：

1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；

2、检查交接班记录是否及时书写；

3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况；

4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作；

5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1、接班人员未能提前到班

2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位

3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。

改进措施：

1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次；

2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班；

3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点；

4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。

三月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年3月12日

地 点：区示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：知情谈话制度的落实

活动内容及结果：

抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；

组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度；

实际考察医生如何进行知情谈话；

征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。

存在问题及原因分析：

1、对知情谈话的重要性认识不足；

2、知情谈话不到位，不能抓住重点；

3、谈话的技巧性不够。

改进措施：

1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围；

2、谈话前要有提纲，突出重点；

3、年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。

四月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年4月20日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：抗菌药物的合理使用

活动内容及结果：

核查疑似感染病人标本送检率；

核查感染病人使用抗生素时间情况；

核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度；

现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1、抗菌素使用率较高；

2、各种标本送检率不达标；

3、部分感染病人使用时间过长现象。

改进措施：

1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用；

2、坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检；

3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。

五月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年5月13日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：核心制度——三级查房制度的落实

活动内容及结果：

1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况；

2、抽查每个医生20份既往住院病历；

3、现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。存在问题及原因分析：

1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣；

2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整；

3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。

改进措施：

1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；

2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；

3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。

六月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年6月23日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：病历书写与管理

活动内容及结果：

随机抽取病历进行检查评分。

查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。

查询病例中三级医师查房制度执行情况。

检查传染病和感染病例报告制度。

存在问题及原因分析：

1、病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位；

2、上级医师查房记录内涵不够；

3 、病历归档不及时；

改进措施：

1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行；

2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展；

3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。

七月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年7月13日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：危急值报告制度

活动内容及结果：

1、抽查危急值登记本登记情况；

2、抽查危急值病程记录情况；

3、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对危急值报告流程的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1、部分危急值病程记录不及时、未记录；

2、对危急值报告流程不熟悉。

改进措施：

1、组织科室人员学习危急值报告制度及流程；

2、完善“危急值”登记制度。

八月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年8月15日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：安全用药

活动内容及结果：

1、抽查每个医生10份住院病历用药情况；

2、抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况；

3、检查药物不良反应上报情况。

存在问题及原因分析：

1、部分用药存在超剂量、超范围使用情况；

2、未及时上报1份药物不良反应。

改进措施：

1、按药品说明书用药，对于不熟悉的药品应查阅药品说明书；

2、督促及时上报药物不良反应，与绩效奖惩挂钩。

九月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年9月15日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：传染病报告制度完成情况

活动内容及结果：

1、抽查每个医生5份传染病报告；

2、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对传染病报告流程的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1、部分病人的传染病报告单存在迟报、漏报，部分病人报告单存在项目缺失，联系地址及电话号码不清楚；

2、部分医生对各类传染病的分类及上报时限不熟悉。

改进措施：

1、组织科室医师学习传染病报告制度；

2、熟练掌握各类传染病的分类及上报时限，及时上报传染病。

十月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年10月15日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：输血制度

活动内容及结果：

1、抽查每个医生5份输血病历；

2、现场抽查输血查对流程；

3、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对输血制度的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1、未对输血后疗效进行评价；

2、输血同意书中输血前检查结果回报后未补填；

3、未记录输血适应症；

4、对输血查对制度掌握不熟练；

5、输血病程记录不及时或漏记。

改进措施：

1、学习输血相关知识，人人掌握输血查对制定；

2、督促及时记录输血病程，并要求对输血病程的完整性；

2、输血同意书中输血前检查结果回报后应及时补填。

十一月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年11月12日

地 点：示教室

主 持 人：

参加人员：全体医护人员

记 录 人：

活动主题：消防安全

活动内容及结果：

1、检查科室的消毒设施、灭火器材；

2、检查科室的用电安全；

3、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对灭火器使用的掌握情况。

存在问题及原因分析：

1、部分医护人员使用违规电器；

2、对灭火器的使用不熟悉。

改进措施：

1、组织科室学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平；

2、掌握“三懂”（物品的危害性、预防措施、补救方法），“四会”（报警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散），“一报警”（火警电话：119）；

3、杜绝使用违规电器。

十二月份质量与安全小组活动记录

时 间：2017年12月22日

鎷ｉ€?地 点：示教室

The Zhu 涘簲鑰呯洿鎺ラ厤閫 ?主 持 人：

参加人员：全体医护人员

Qian 撴埧记 录 人：

The 鏈嶅姟 Juan?活动主题：临床路径完成情况

鍥炰粯活动内容及结果：

The Huan 呭嚭 Lu у尯统计科室今年的路径完成率。

存在问题及原因分析：

The 鍙楁硶 Huan 嬩繚鎶 ?1、临床路径完成率未达标；

2、入径积极性差；

The 鎶 mat 娂鏉冮 "Wan?3、路径维护工作不到位；。

改进措施：

1、加大临床路径的培训，增加入径人数，提升入径率；

The Ke 撳啿鍖呰 2、定期对路径进行维护。

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