人工流产同意书
发布时间：
犍为昌达医院
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
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病历号:
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.此手术可能发生的风险：1心脑综合征；人流综合症；2术中或术后出血；
3羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血；6感染；
7宫颈、宫腔粘连；8月经失调；9继发不孕；
10其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素：
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：
?★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
?★我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。?★我理解我的手术需要多位医生共同进行。?★我并未得到手术百分之百成功的许诺。
?★我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月 