完整病历

（一）

姓名：

xx性别：男年龄：40岁xxxxxx

职业：

煤矿工人民族：

汉族

婚姻：

已婚住址：

耒阳市乡芭蕉村16组住院号：356676科室：

神经外科

床号：51床病史xx：

患者家属

入院时间：

2008年07月13日14时30分

记录时间：

2008年07月13日16时30分

主诉：

从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详

现病史：

患者家属代诉患者昨日晚上8点多要煤矿车上摔下致昏迷，昏迷时间不详后醒转。醒转后头部持续胀痛，无明显恶心、呕吐，无鼻、眼、耳等器官出血。在当地医院就诊（具体治疗不详），患者家属要求转院，遂到我院就诊，门诊遂以脑外伤收入我科。起病以来未进食，大、小便可。

既往xx：

既往有过“胃病史”具体不详，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无药物过敏史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详。

系统查询：

呼吸系统：

无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗及咯血

循环系统：

无胸前区疼痛、头昏、头痛及晕厥xx

消化系统：

无反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史泌尿系统：

无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史

血液系统：

无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史代谢及内分泌系统：

无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变神经系统：

无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史关节及运动系统：

无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍

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（二）

个人xx：

生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。

婚育xx：

适龄结婚，爱人及子女均体健。

家族史：

否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。

xx

T

36.7℃P80次/分R20次/分

一般情况：

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作

皮肤：

温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹淋巴结：

浅表淋巴结无肿大。

头部：

头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：

眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。调节反射存在

耳：

外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛，左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），

鼻：

无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物

口腔：

无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大

颈部：

气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性

胸廓：

胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张，乳房无硬结。无皮下捻发感肺望诊：

呼吸运动双侧对称，呼吸较浅快，节律规则

触诊：

呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感

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（三）

叩诊：

叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第

6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm

听诊：

双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音

心脏

望诊：

心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内

0.5cm。未见抬举样搏动触诊：

心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感

叩诊：

心浊音界如下所示：

右侧（cm）肋间左侧(cm)2Ⅱ52Ⅲ63Ⅳ7-Ⅴ

8.5锁骨中线距前正中线9cm，心脏无扩大

听诊：

心率80次/分，节律整齐，心音正常

血管检查：

桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短促，脉率80次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音

腹部

望诊：

腹平，未见腹壁静脉曲张

触诊：

腹壁柔软，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。

叩诊：

腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛听诊：

肠鸣音4次/分，无震水音及血管杂音

肛门及外阴：

未查

脊柱四肢：

无畸形，无关节红肿，活动自如，无杵状指，无水肿

神经系统：

双侧肌腱反射及跟腱反射正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性

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（四）

（5）辅助检查：

CT（本院08，07，13）：

1、右侧颞顶叶异常密度，考虑脑挫伤，2左侧顶部头皮损伤，3肝脏右后叶点状钙化，4胆囊及脾脏CT平扫未见异常，5左侧肋骨骨折。

胸片（本院08，07，13）：

1、左侧第6肋骨折（xx？）

2、左侧第5肋骨骨折，

3、腰椎退变

专科情况：

嗜睡状，双瞳孔等大等圆，约

2.5mm，对光放射灵敏，可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），胸廓挤压征阴性，骨盆挤压征阴性，右膝关节可见皮肤擦伤已结痂，活动受限，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。

摘要：

患者张青古，男，40岁。因从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详入院。体查：

嗜睡状，双瞳孔等大等圆，约

2.5mm，对光放射灵敏，可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），双肺呼吸音正常，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压征阴性，腹肌软，肝区叩击痛弱阳性，上腹部轻压痛，无反跳痛。右膝关节可见皮肤擦伤已结痂，活动受限，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。CT（：

1、右侧颞顶叶异常密度，考虑脑挫伤，2左侧顶部头皮损伤，3肝脏右后叶点状钙化，4胆囊及脾脏CT平扫未见异常，5左侧肋骨骨折，胸片：

1、左侧第6肋骨折（xx？）

2、左侧第5肋骨骨折，

3、腰椎退变

入院诊断：1）右侧颞顶叶脑挫裂伤2）左颞部及左耳廓头皮挫裂伤3）左侧肋骨骨折（陈旧性）

神经外科 完整病例(9)