2012全国城市文明程度指数测评调查问卷

（模拟调查问卷样本，仅供参考）

城市名称：_____ 发放日期：______ 问卷编号：_______

市民朋友，您好！

我们正在您市进行全国城市文明程度指数测评的问卷调查。您的意见将对全国文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！

==========================【注意事项】============================

● 请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本；

● 所有题目均为必答题，每个选项仅选一个答案，请用“○”圈定所选项前的字母。

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为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：

您的性别：□男 □女 您的年龄：□16～35岁 □36～55岁 □56岁以上

您是：□本市居民 □外地户籍在本市工作 □外地临时来此地

您的职业：□党政机关人员 □事业单位人员 □军事武警人员

□企业单位人员 □专业技术人员 □进城务工人员

□下岗失业人员 □离退休人员 □在校学生

□其他（请注明______）

我们保证您的个人信息只用于本次全国城市文明程度指数测评，且不被泄露或不正当地使用。

一、市民对今年文明委开展的重点工作的评价

1、今年以来，您是否参加过单位、学校或社区组织的学雷锋活动

A、经常参加 B、有时参加 C、没有参加 D、想参加但没人组织

2、今年以来，本市开展道德领域突出问题专项教育和治理活动，通过道德教育、自查自纠、市民巡查、道德评议、选树典型、加强管理等工作环节推进活动深入开展，您是否知道

A、知道 B、知道一些 C、不知道

3、近年来，本市利用多种媒体、多种方式，宣传普及文明礼仪知识，开展文明礼仪活动，您知道吗

A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心

4、今年以来，您是否参加过本市或单位、社区组织的以下活动：

5、您对近年来本市或区评选出的道德模范人物的先进事迹了解吗

A、非常了解 B、了解一些 C、不了解 D、不关心

6、近年来，本市开展了多种形式的宣传道德模范的活动，您知道吗

A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心

7、您对近年来本市评选出的道德模范的看法

A、值得崇尚表彰 B、值得崇尚但不值得学习

C、不值得学习宣传 D、不清楚

8、您所在单位或社区设立有道德讲堂吗

A、有 B、没有 C、不知道

9、近年来，本市及您所在单位或社区在春节、清明、端午、中秋等传统节日期间开展过节俭过年、文明祭奠、经典诵读等“我们的节日”主题活动吗

A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展 D、不清楚

二、市民对公共环境状况的评价

10、您对本市的广场、公园、旅游景点、车站、机场、赛场等公共场所的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

11、您对本市的主干道、非主干道的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

12、您对本市的背街小巷的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

13、您对本市的商业大街的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

14、您对本市的商场、超市的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

15、您对本市的集贸市场的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

16、您对本市的居民小区的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

17、您对本市的餐饮店的环境卫生满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

三、市民对公共秩序的评价

18、近年来本市开展文明交通、文明出行宣传活动，您认为

A、有效 B、偶尔有效 C、无效 D、不清楚

19、您认为本市的交通秩序如何

A、好 B、较好 C、不好 D、不清楚

20、您认为本市的乘车秩序如何

A、好 B、较好 C、不好 D、不清楚

21、在公交车上遇到老、弱、病、残、孕等需要帮助的人，您会主动让座吗

A、会 B、偶尔会 C、不会 D、不清楚

22、本市开展过乘车排队活动吗

A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展过 D、不清楚

23、在室内公共场所和工作场所禁止吸烟，您在本市看到的情况是

A、大家都能做到 B、多数人能够做到

C、少数人能够做到 D、根本没人理会，照吸不误

24、您认为本市的剧场秩序如何

A、好 B、较好 C、不好 D、不清楚

25、您认为本市的赛场秩序如何

A、好 B、较好 C、不好 D、不清楚

四、市民对公益活动的评价

26、您对志愿服务活动的态度是

A、支持并积极参与 B、支持但很少参与

C、理解但不参与 D、不支持

27、您认为“学习雷锋、奉献他人、提升自己”是_________

A、志愿服务理念 B、青年志愿者服务理念 C、基本道德规范

28、您所在单位、社区有学雷锋志愿服务队吗

A、有 B、没有 C、不清楚

29、本市开展过敬老、爱幼、帮农、助残等关爱他人志愿服务活动吗

A、经常开展 B、偶尔开展 C、不清楚

30、本市开展过文明礼仪知识普及、文化体育、网络文明传播等关爱社会志愿服务活动吗

A、经常开展 B、偶尔开展 C、不清楚

31、本市开展过普及环保知识、保护山川河流、植树造林、爱绿护绿等关爱自然志愿服务活动吗

A、经常开展 B、偶尔开展 C、不清楚

五、市民对公共关系、“窗口”行业服务质量的评价

32、您所在的社区开展过多种形式的邻里互助、社区联谊活动吗

A、经常开展 B、偶尔开展 C、没有开展过 D、不清楚

33、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助

A、会 B、偶尔会 C、不会 D、不清楚

34、在您单位同事或上下级之间是否有交流和沟通的机会

A、经常有 B、偶尔有 C、没有 D、不清楚

35、您认为“尊老爱幼、男女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结”是每个市民都必须遵循的_________

A、社会公德 B、职业道德 C、家庭美德

36、在社区组织的志愿服务、邻里互助、慈善捐助等活动中，社区党、团员是否能带头参与

A、都能参与 B、多数人能参与 C、少数人能参与 D、不清楚

37、您认为本市的社会人际关系和谐吗

A、和谐 B、比较和谐 C、不和谐 D、不清楚

38、您在本市乘坐公交车出行方便吗

A、很方便 B、较方便 C、不方便 D、不清楚

39、您对社区卫生服务中心（站）的服务质量满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

40、在本市目前的治安条件下，您觉得安全吗

A、安全 B、较安全 C、不安全 D、不清楚

41、您如何评价市政府及本市相关部门的工作

42、您对本市政府所承诺的“实事工程”完成情况满意吗

A满意、 B、基本满意 C、不清楚 D、不满意

43、您对本市政府开展的反腐倡廉工作满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

44、您对本市市民反映创建问题的渠道，以及市民所关心问题的处理、反馈情况满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

45、您对本市的义务教育工作满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

46、您在本市的食品经营单位或集贸市场买到过变质、过期、伪劣的食品吗

A、经常买到 B、偶尔买到 C、从未买到 D、不清楚

47、您所居住的社区是否遇到或听说过有人兜售具有疾病预防、治疗功效的“健康产品”

A、听说并遇到过 B、听说但未遇到过 C、未听说也未遇到过 D、不清楚

48、您对本地网吧环境的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、很不满意

49、您对本市未成年人的成长环境满意吗

A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚

50、您对本市近年来聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不良现象的评价

A、没有 B、比较严重 C、不严重 D、不清楚

全卷答毕，再次表示感谢！

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