2014年9月XX院长业务查房汇总

一、业务查房（台账资料）：

1、 多数交接班只注重形式不注重内容，有的仅一句话描述，甚至无交班内容，交班内容只反映值班医生在班时出现的某些病情记录，反映不出床位医师对值班医师关于危重病员病情变化的交接内涵。部分病区存在漏交班现象。针对这一情况，在业务查房过程中重申了医师交接班制度的形式、内容、以及注意事项；医务科联合医疗总值班对重点科室ICU的医师值班与交接班制度落实情况进行督察、反馈；通过信息科开通值班医师病历书写权限，接下来医务科将开展医师交接班记录与病程记录一致、符合的专项检查。业务查房过程中X科、X病区、X科病区医师交接班记录完整，内涵完善，值得兄弟科室学习。

2、 部分科室疑难病历讨论登记本存在讨论不及时，在业务查房过程中，重申了疑难病历讨论重要性，医技科室通过疑难病历讨论，提高业务能力，进一步提升医技报告结果的信度。

3、 部分科室死亡病历讨论登记本存在讨论不及时，在业务查房过程中，强调了死亡病历讨论的时效性，死亡病历一周内完成讨论， 内科死亡病历讨论登记本形式、内容完成好，值得兄弟科室学习。

4、 部分科室科室医疗质量管理小组活动记录流于形式，在业务查房过程中，指出儿科科室医疗质量管理小组活动计划性强且切实开展值得兄弟科室学习，但内容单一；X病区科室医疗质量管理小组活动记录内涵丰富，但存在流于形式还需加强改进；X科病区医疗质量管理小组活动开展切实，小组活动内容全面，活动记录规范，值得兄弟科室学习。

5、 部分科室科务会记录流于形式，在业务查房过程中，指出X病区、X科病区科室科务会记录计划性强、会议内涵丰富、切实开展，值得兄弟科室学习。

6、 部分科室医疗差错事故登记本不规范，业务查房过程中明确指出医疗差错事故登记的重要性，同时强调了医疗不良事件报告制度的落实，以“医疗不良事件报告制度”为抓手，举全院之力有效降低了医疗不良事件的发生，确保医疗安全。制度上医务科于2014年X月，制定推行了手术部位术前标识制度；实际工作中检查了各个病区的防滑措施落实情况，检查了病区卫生间内安装的扶手、呼叫器、防滑垫，通过不断完善病房环境，防患未然；理念上推行不良事件主动上报，其目的是规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上及时有针对性的持续改进。原则上采取自愿性、保密性、非处罚性和公开性；报告形式上，医务科联合信息科开通医疗不良事件报告网上直报，更便捷、高效。 目前、（X病区、X科）两个病区已通过网上直报的形式上报了医疗不良事件，医务科在9月的工作中，将重点加强医疗不良事件报告的指导、督察。

二、业务查房（上半年考核情况通报）：

1、 处方合格率 X病区%，X科%，X科%，X科%，X科%，门急诊%共六个科室病区已接近考核目标；X科、X病区、X科、X科完成98%的考核目标。

2、 归档病历甲级率 13个病区归档病历甲级率≥90%；四个病区检查中个存在一份丙级病历。

3、 平均住院日 14个病区考核合格，二个病区考核不合格，存在天天的差距，（X病区天、X科病区天 ）。

4、 门诊患者抗菌药物处方比例 共计12个临床科室病区考核合格；共计5个临床科室病区考核不合格，其中十病区%，高出于核标准%。

5、 急症患者抗菌药物处方比例 共计5个临床科室病区考核合格（X科、X科、X科）；其中X病区%，高出考核标准%；

6、 住院患者抗菌药物处方比例 共计6个临床科室病区考核合格；其中妇产科%，高出考核标准%。

7、 运行病历及时完成率 X病区及时完成，X科、X科仅有2份未及时归档。

8、 住院患者微生物检验样本送检率，X病区%，,X病区%，与考核标准（30%）存在6%做的差距。

三、业务查房（病历检查）：

1、 病历检查中部分病历病案首页不完整、不正确。存在如姓名错写，身份证、地址、联系人不详，出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切。通过检查医务科明确：信息科首先要完善HIS系统与电子病历系统的关联，为信息的及时、规范采集做好基础，住院处要把好第一关的填写工作，通过手术室要对手术患者的基本情况进行再次复核，病区、临床医师的再次复核，通过多环节质控，减少类似错误的发生。

2、 病历检查中部分病历首次病程记录诊疗计划过简不具体，手术科室部分诊断无鉴别，上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见；检查中医务科明确上级医师查房记录要求，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。7月医务科已通过新的电子病历系统开展了运行病历环节质控，及时反馈运行病历中存在的问题。 8月医务科展开了医师三级查房的记录的形式、内涵，完成时效性的专项检查，及时发现问题，反馈问题，并再次督察。同时强调病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，医务科8月召开了病案质控小组会议，以后将根据病历检查情况，不定期开展病案质控小组会议。

3、 病历检查中部分病历术前小结存在结格式错误、内容过简、复制拷贝现象严重的情况。针对这一情况，医务科第一时间将情况通报相关科室，同时医务科告知规范术前小结模板的制定的要求、模板制定的含义，并在以后的工作中进一步加强电子病历病案各类模板内容、项目、格式的审核。针对新的的电子病历系统出现的问题，医务科、信息科联合召开不定期信息系统运行协调会，通过现场解决问题、不定时及时向信息科反馈问题、后期督察问题解决情况，以便于尽快完善电子病历系统，保证病历书写的质量、效率。

4、 病历检查中部分输血病历存在输血前检查不完善、输血申请单输血同意书填写不规范、输血后记录不完善情况，无输血后评估（复查血色素）十病区、内科病区输血病历书写规范、完善，值得兄弟科室学习。

四、业务查房：（信息系统 电子病历与HIS系统）

1、 病案首页填写不便捷，部分临床反映完整填写一份病案首页需花费30分钟时间。

2、 电子病历系统病程记录过程中不能自动弹出医师姓名。

3、 电子病历系统与检验科检查系统等子系统关联不好，不能及时查询到检查结果。

4、 医师界面录入放射科电子申请单描述患者体征，放射科电子申请单显示无体征描述。

5、 会诊单，电脑上传输，较快捷，目前还不能完全电子化，能否省略打印。

6、 信息系统中存在转科医嘱下达后，没有停掉之前医嘱。

7、 医嘱不能提前停止。

8、 医嘱单、体温单、病程记录续打出现重叠、偏移问题。

9、 部分临床科室反映，患者姓名错误更改困难。

10、 部分临床科室反映，手术患者手术时间比办理入院时间早。

11、 口腔科门诊分诊系统希望尽快上线。

12、 部分临床科室反映，电子运行系统的问题反馈信息科，信息科以找领导答复临床，临床科室希望信息科多下临床，及时解决临床科室反映信息科问题

13、 患者预交金目前只能护士长有权限查看，希望权限下放至所有护士。

五、业务查房（医保、药剂、院感检查）：

1、医保

业务查房中主要存在病人五合理工作欠佳，存在不合理用药、不合理收治病例；对门诊工作重视程度不够，医保门诊诊疗人次需进一步提高；工伤划卡及工伤康复工作有待进一步推进；临床医务人员对医保政策知晓率有待提高。医保办将组织医务人员，系统学习各类医疗保险政策工作标准，提高各类人员对医保工作标准的认知。联合医务科组织定期与不定期的医保病历抽查工作，以市医保工作标准要求，督促检查，做到医保工作日常化，规范化，标准化。

2、药剂科

一、业务查房中存在门诊退药不规范(退药现象常见大多数为不合理退药)，二药品不良事件上报率低（X科、门急诊、X病区上报情况较好，其他科室不理想甚至未上报）三微生物培养（微生物送检率综合科室做的较好，x科、x科过低，仅九病区送检率达标），x病区冷藏药品管理不完善，需置添冰箱温度仪并做好冰箱温度监控记录，五抗菌药物使用不规范（1选药不合理，主要是头孢类起点过高、氟喹诺酮类作为外科围手术期用药，2抗菌药物分级管理落实不到位，部分医师有越权使用抗菌药物现象,3x外科x科微生物送检率过低凭经验用药，4用法用量不合理头孢地嗪等浓度时间依赖药物QD给药，5一类切口预防用药给药时间未在术前小时及术后使用时间过长）。六、病区临时医嘱中开整盒药品现象严重。七999送药后部分病区未及时核对药品，发药清单未及时返还中心药房甚至不返还）

针对检查中发现的问题，一制定医院退药规定与流程目前执行情况较好，较7月退药例数下降42%。二鼓励临床HIS网上报药品不良反应。三开展了临床药师查房（外科、）；今年年初进行医务人员抗菌药物合理应用培训；四、与设备科联系采购冰箱温度仪，规范冷藏药品的冷链管理，中心药房发放冷藏药品时附冰袋，要求病区退冷藏药品时也附冰袋。但目前冰袋返还情况不理想。五对病区可拆零药品临时医嘱开整盒现象每月统计加强监管。六与护理部、999服务中心加强联系督促病区及时核对药品返还清单。

3、 院感科

业务查房中存在消毒隔离制度执行不到位，消毒液配比浓度不达标；住院患者微生物检验样本送检率低；临床医生对医院感染诊断不明确，报卡意识不强；传染病患者未及时上报，传染病病情未记录在病程记录中；呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施执行不到。

针对检查中发现的问题，做好日常消毒液浓度监测，保证消毒效果；规范采样流程，提高微生物送检率，做好多重耐药菌监测；制定《医院感染预防控制工作手册》，加强培训工作，提高临床医生对医院感染的认知，院感科加强高危人群监测，提醒临床医生做好对医院感染的预警；院感科加强日常危急值监测，联合医务科做好病历检查，重点督查传染病相关性病程记录，提高报卡意识；制定呼吸机相关性肺炎的预防与控制操作规程及专项督查标准，加强呼吸机患者医院感染的日常监管。

医院业务行政查房纪要提炼版