“危急值”管理制度及危急值标准

为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，促进医疗质量持续改进，医院在借鉴国内外医院管理的成功经验的基础上，按照国际惯例（JCI的标准），进一步修订临床实验室和放射科、心电功能科检查“危急值”报告制度和流程。

一、“危急值”的定义：指当出现这种实验和检查结果时，患者可能处于生命危急的边缘状态，需要临床紧急处理。

二、 “危急值”的目的：第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、检查“危急值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护生命安全。

三、“危急值”报告流程

（一）检验科“危急值”报告程序

检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：

1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。

3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。

4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。

5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

6．检验科按“危急值”登记要求在《检验（查）危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。

8．必要时检验科应保留标本备查。

（二）心电图室“危急值”报告程序

1．检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

2．如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。

3．在心电图室《检验（查）危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。

4．对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

（三）医学影像科”危急值”报告程序

1．检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

2．立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。

3．在《危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。

4．积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。

四、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。

（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。

（六）接到“危急值”报告后20分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

五、“危急值”项目和范围的更新：

（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。

（二）相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。

（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

六、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

七、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

八、危急值项目表：

(一)心电检查发现以下情况及时出具报告并与病房护士及开单医师联系。

1.心脏停搏

2.急性心肌缺血

3.急性心肌损伤

4.急性心肌梗死

5.致命性心律失常

（1）心室扑动、颤动

（2）室性心动过速

（3）多源性、RonT型室性早搏

（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长

（5）预激性综合症伴快速心室率心房颤动

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（7）二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞

（8）心室率小于40次/分的心动过缓

（9）大于2秒的心室停搏

（二）医学影像检查发现以下情况及时出具报告并与病房护士及开单医师联系。

1.CT、DR检查

（1）中枢神经系统

1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期

2）硬膜下/外出血急性期

3）脑疝、急性脑积水

4）颅内CT扫描诊断为大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

5）脑出血或脑梗塞复查CT,出血或梗塞更加严重，与近片对比超过15%以上

（2）严重骨关节创伤

1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；

3）骨盆环骨折。

（3）呼吸系统：

1）气管、支气管异物

2）液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；

3）肺栓塞、肺梗死。

4）一侧肺不张；

5）急性肺水肿。

（4）循环系统

1） 心包填塞、纵隔摆动；

2）主动脉夹层动脉瘤

3）心脏破裂；

4）纵膈血管破裂及出血；

5) 冠状动脉重度狭窄；

（5）消化系统

1）消化道异物；

2）消化道穿孔、肠梗阻；

3）急性胆道横阻；

4）急性胰腺炎（胰体周围渗出，积液）

5）肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6）肠套叠

（6）颌面五官急诊

1）眼眶内异物；

2）眼眶及内容物破裂、骨折

3）颌面部、颅底骨折；

2.超声检查发现以下情况及时出具报告并与病房护士及开单医师联系。

（1）、急性外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏的内脏器官破裂出血的危重病人；

（2）、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；

（3）、考虑急性坏死性胰腺炎；

（4）、宫外孕破裂并腹腔内出血；

（5）、晚期妊娠出现羊水过少（心率180次/分，大于5分钟以上）；

（6）、中晚期妊娠出现胎盘早剥征象；

（7）、心脏扩大合并急性心衰（重度）；

（8）、大量心包积液疑并心包填塞征象、大面积心肌坏死；

（9）、心腔内发现游离血栓；

（10）、主动脉夹层动脉瘤形成；

（11）、下肢静脉游离血栓形成。

（三）、检验科发现以下情况及时出具报告并与病房护士及开单医师联系

危急值制度及危急值标准