病历质量环节质控方法及其质控点
发布时间:2020-04-12 22:09:18
发布时间:2020-04-12 22:09:18
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助!
病历质量环节质控方法及质控点
一、 病历质控环节
根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级。
一级环节:
病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项。
二级环节:
1、病案首页:
主要分为病人一般情况,门(急)诊诊断,入院时情况,入院诊断,入院确诊日期,出院诊断,医院感染名称,病理诊断,损伤、中毒原因,诊疗效果转归、诊断符合情况,抢救及抢救成功标准,住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志:
书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录:
分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等,其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节:
将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性,词语使用是否恰当,现病史中与本次疾病有关的主要诱因,起病情况,伴随症状,有鉴别意义的症状及体征描述等,三级分解是在二级基础上进一步细化,直至直接记录,主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格:
根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力,针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查,计算达标率。
二、 质控方法
1、重点对象:
新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位:
门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节:
(1)时限控制点,针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素,采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
(2)查房质控点:三级医师查房制度完成情况,出诊会诊制度落实情况,三日内确诊率等。
(3)手术质控点:术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。
(4)麻醉质控点:麻醉术前访视、麻醉记录。
(5)会诊质控点:请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。
(6)抢救质控点:抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。
(7)输血质控点:输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。
4、抗生素合理使用: 实施抗生素分级管理落实情况,限制性及非限制性使用药物情况,病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。
5、现场处理: 对环节质控每份病历存在缺陷记录在册,当事人在现场立即修正,当事人不在现场,由上级医师及科主任确认,转告并修正,24~48小时内再复查。
6、及时反馈: 对环节质控发现问题,及时汇总,结合终末质控情况,提出整改措施,作出月报季评,院周会及质量管理委员会上通报,予以奖惩兑现。
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文刀石 中医骨伤科 铁杆站友 13 积分 50 得票 418 丁当 | +1 积分 71楼
2014-06-02 17:3 | ||
傲剑凌云 | 38楼 [Hidden Post:1] 您无权限看这个帖子,您的积分需要大于 1 如何获得积分? 2013-11-26 08: | ||
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2013-09-29 08:29 | |||
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2013-09-29 11:3 | ||
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云图电子病历 新一代智能电子病历 最全面的病历模版尽在云图电子病历 | |||
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贺老六 心血管内科 丁香园准中级站友 50 积分 277 得票 1774 丁当 | 10楼
2013-09-30 07:47 投票 收藏 打赏 引用 分享 微信扫一扫 新浪微博 丁香客 复制网址 举报 广告宣传推广 政治敏感、违法虚假信息 恶意灌水、重复发帖 违规侵权、站友争执 附件异常、链接失效 其他 首批国家临床医学研究中心正式启动 | ||
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楼主 寂寞的自由 医务科 丁香园准中级站友 71 积分 331 得票 800 丁当 |
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2013-10-11 17:41 | ||
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一、等级医院评审
10月14-10月20号随院长到某地区参加了3所医院的等级医院评审验收工作。院长是评审专家组组长,共有专家13人,我是评审组秘书,属编外人员。1个星期的秘书工作,使我受益匪浅。
期间主要负责以下事务:
1.对组长负责。这个不用多说,即刻完成组长交代的各项任务,包括每家医院的评审汇报会主持词,评审反馈会主持词,评审工作报告,以及其他各项临时任务。
2.安排专家的行程。由于迎检的3家医院都是各自负责一段,也就是说他们把专家组在自己医院的工作生活都会安排的很好,但是各个医院之间的衔接工作往往都比较欠缺,甚至会有推诿。而检查的时间很紧,各位院长、主任专家也都不是闲人,都想早点把工作做完早点撤离。因此如何把行程安排的紧凑、合理又不能太劳累,让各位专家既能工作好,又能休息好,这中间的统筹协调工作只有秘书与各个医院接洽了,经常是在组长、专家、医院负责人几方面之间来回周旋,计划需要很周密,经常要精确到1分2分钟。
3.时时盯住专家,防止掉队。经常是在医院、酒店、饭庄、景点、厕所等等地方等着专家,催着专家,盯着专家,扶着专家,生怕有人掉队,另一方面不能因为一两个人的不守时拖延了整个专家组的行程安排,否则是要被组长骂的。
4.协助专家完成部分检查任务。
5.督促各位专家及时完成专家手册的填写,以及评审小结。
6.分数汇总。
7.做为组长、专家、医院之间沟通的桥梁。
从中获益:
1.开阔了眼界,结实了朋友。
2.对质控工作在整个医院管理体系中的价值和地位有了更加深刻的认识。因为之前我们医院创三甲的时候我还在临床工作,而且是在省外进修,对等级医院评审毫无经验。这次通过去查别的医院,和他们的行政管理人员交流,加深了对自身质控工作的理解,也吸取了一些好的经验、管理模式。
3.通过和院长一个星期的朝夕相处,让他看到了我的认真和努力,加深了交流。
经验教训:
1.由于自己之前没有参加等级医院评审的经验,甚至是行政工作也只有两个月时间,对很多程序是完全不清楚的,完全是个新手。也没有跟老大单独外出一起工作的经历,说实话对老大心里还是有点怕怕的,害怕自己问的东西太无知,更要命还有点想要逞强的想法,想给老大意外的惊喜表现,很多时候在自己还没有听明白的情况下就先闷着头干了,熬更守夜都不打紧,结果做出来的东西不符合要求,浪费了自己的时间也浪费了领导的时间,临上台了才仓促修改,甚至让领导还脱稿发言了一次,挨了不少骂。这次经历告诉我,对自己无知的方面一定不要太逞强,该请示领导的一定要及时请示,充分的沟通是干好工作的前提。
2.对各个专家尊敬有余,监督不足。大部分专家都还是体现出了专家的水平和风范,但是也有极个别的专家对自身要求比较松懈,或者本身就不清楚整个评审工作的流程,随意性大,不愿意被约束。最后由于个别人的拖延导致整体工作进度缓慢,东西迟迟拿不出来,到最后组长关心的是结果而不是过程,因此所有的错都是秘书一个人的错。所以,对各位专家尊敬归尊敬,该监督他们完成的工作一定要监督完成,自己说不动就要请组长出马,不然,最后你浪费了大家的时间,专家们可不会替你说好话哦!
这一个星期里面,每天平均睡眠在3小时左右,而且少不了喝酒应酬,身体极度疲乏。各种困难,挑战,批评,突发事件,使自己始终处于焦灼不安状态,总觉得什么事情忘记了,什么事情没做好。而组长、专家不经意的一句话可能会使你忙活整整一个晚上。巨大的精神压力使自己一直头痛(自己以前在临床的时候就有头痛的毛病,时轻时重),天天吃芬必得缓解,胃口全无,身体迅速消瘦,到家那天是个周末,昏睡了一天,跟家人一句话都不想说。
评审终于过去了。。。
楼主很用心,很想把质控这块工作做好,但是说实话,医院里这块工作是最难做的,你目前是隶属于医务部下的小质控,包括病案室、信息科、图书室,说实话,其他几个具体科室都有自己的工作职责,除病案室与质控有些关系外,信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持,图书馆与质控关系也不大。
你目前做的工作仅仅是病案的质量管理,连小质控都算不上,如果真的是要搞三级医院评审,质控科的职责应该不是这样的,应该是大的质管科,是医院质量与安全管理委员会的常设组织,代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能,应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是,学习好三级医院评审标准要求,确定质管科的职能,制定医院的质量与安全管理组织架构,包括各种委员会,各级职能部门及科室质控小组,制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划,然后制定相关考核标准,定期到科室进行督导考核,定期进行各种质控指标的分析,定期组织召开相关会议,定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导,对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施,持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题,任重而道远呀。
目前山大二院,浙医二院质管科做的不错,可以考虑去学习一下。
楼主很用心,很想把质控这块工作做好,但是说实话,医院里这块工作是最难做的,你目前是隶属于医务部下的小质控,包括病案室、信息科、图书室,说实话,其他几个具体科室都有自己的工作职责,除病案室与质控有些关系外,信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持,图书馆与质控关系也不大。
你目前做的工作仅仅是病案的质量管理,连小质控都算不上,如果真的是要搞三级医院评审,质控科的职责应该不是这样的,应该是大的质管科,是医院质量与安全管理委员会的常设组织,代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能,应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是,学习好三级医院评审标准要求,确定质管科的职能,制定医院的质量与安全管理组织架构,包括各种委员会,各级职能部门及科室质控小组,制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划,然后制定相关考核标准,定期到科室进行督导考核,定期进行各种质控指标的分析,定期组织召开相关会议,定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导,对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施,持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题,任重而道远呀。
目前山大二院,浙医二院质管科做的不错,可以考虑去学习一下。
......
真的非常感谢您的回复,为一个素不相识的质控新兵打了这么多的字。
您站在全院大质控的高度上对我今后的工作给予了提纲携领式的指导,而且具有一定的可操作性,我最近一直都在思考“我除了看病历还能干些啥,质控科以后的路该怎么走,如何从一个执行者转变为一个领导者”的问题,您在这里给我指明了方向。非常感谢您!今后多多向您请教!
楼主很用心,很想把质控这块工作做好,但是说实话,医院里这块工作是最难做的,你目前是隶属于医务部下的小质控,包括病案室、信息科、图书室,说实话,其他几个具体科室都有自己的工作职责,除病案室与质控有些关系外,信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持,图书馆与质控关系也不大。
你目前做的工作仅仅是病案的质量管理,连小质控都算不上,如果真的是要搞三级医院评审,质控科的职责应该不是这样的,应该是大的质管科,是医院质量与安全管理委员会的常设组织,代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能,应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是,学习好三级医院评审标准要求,确定质管科的职能,制定医院的质量与安全管理组织架构,包括各种委员会,各级职能部门及科室质控小组,制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划,然后制定相关考核标准,定期到科室进行督导考核,定期进行各种质控指标的分析,定期组织召开相关会议,定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导,对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施,持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题,任重而道远呀。
目前山大二院,浙医二院质管科做的不错,可以考虑去学习一下。
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今天开始写2014年工作计划了,感觉难度不小。打开电脑把前辈的话又仔仔细细看了两遍,又在纸上抄了一遍,更加感觉到您的建议的中肯,给了我不少启发。最近正在努力学习和思考中,谢谢前辈!