医院护理管理制度

护理管理制度

（一）护理人力资源管理制度

1、夜班护士准入制度

（1）非注册护士不得独立从事夜班工作。

（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，主要责任由带教的护士承担。

（3）在医院护理部领导下，制定夜班护士培训计划、内容并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。

（4）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。

（5）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。

2、护士值班制度

（1）医院临床各科均实行24 h值班制，护士应按照周排班表安排进行值班。

（2）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

（3）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

（4）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。

（5）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

（6）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

3、紧急状态下护理人力资源调配方案

（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、

群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

（2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

（3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到

通知后即刻赶到指定地点。

（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小

组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

4、护士绩效考核评价制度

（1）制定护士绩效考评标准的基本步骤

1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。

2）根据职责要求确定绩效考评要素。

3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。

（2）护士绩效考评基本指标

1）个人品质：奉献精神、个人仪表、意志力等；

2）工作能力

1 工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。

2 工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握和 应用的程度。

3 主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士指导下的工作能力。

4 合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。

5 勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。

（二）护理工作制度

护理管理工作制度

1、护理部工作制度

（1） 根据医院的年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

（2）依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。

（3）合理配置护理人力资源，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

（4）定期深入临床，加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

（5） 负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，不断提高护理技术水平。

（6）定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

（7）关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇女权益保障法〉，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

2、护理工作会议制度

（1）护士长例会

护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

（2）护士大会

全院护士大会：“5•12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。

3、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。

（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

护理工作核心制度

1、查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。护士长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

2） 转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3） 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4） 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5） 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2） 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3） 摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4） 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医

疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5） 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6） 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7） 严格执行床边双人核对制度。

（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2） 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3） 手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、

手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4） 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

2、交接班制度

（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，

保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（2） 交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（3） 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（4） 值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（5） 早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

（6） 交班内容包括：

1） 病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病

人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2） 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未

完成的工作，应向接班者交待清楚。

3） 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和

通畅情况。

4） 贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

（7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

（8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、 真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

3、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

(1)特级护理

1） 适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）护理内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

(2)一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）护理内容

① 严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

2 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

3 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

(3)二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

2）护理内容：

①1-2小时巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

(4)三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。

② 按相应护理常规护理。

3 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

4、护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2） 各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

（3） 各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

（4） 发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除 由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5） 发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（6） 发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长、

由护士长报护理部，并交书面报表。

（7） 各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及 本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，病区护长、科护长应立即向科主任、护理部汇报。

（8） 对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9） 发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10） 发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

（11） 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度

（1）护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

（2）护理业务查房

参照医师查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）具体方法：

① 护士长每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进行查房。

② 初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报。

③ 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中等。并根据上级护士查房时的要求实施。

④ 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤ 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

6、危重病人抢救制度

1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5） 当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施， 如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章

制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。

10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度

（1）入院制度：

1）病人入院须持本院医师签发的住院证，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。

2） 危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止

输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。

3） 病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即

做好手术或抢救的一切准备工作。

4） 病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规

则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和

生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，

及时测量生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。

（2）出院制度：

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。

2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）

治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。

4）做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。

5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。

2、健康教育制度

（1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。

（2）健康教育内容

1）住院病人健康教育内容主要包括：

① 介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。

② 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫

器的使用等。

③ 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。

④ 相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

（3）健康教育形式

1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。

2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程，潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。

4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

4、住院病人安全转运制度

（1）出、入院病人的护送

1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。

（2）手术病人运送

1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。

2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

护理管理制度