单位名称

申办补缴原因

补 缴 人 员 情 况（可另附名单）

姓 名

公 民 身 份 号 码

补缴起止时间

（根据社保缴费年度分行填写）

缴费基数

（四舍五入到元）

年    月至      年    月

年    月至      年    月

年    月至      年    月

年    月至      年    月

年    月至      年    月

年    月至      年    月

申请补缴险种：养老（   ）失业（   ）工伤（   ）生育（   ）医疗（   ）

社 保 中 心 告 知（申请单位及补缴本人阅读此告知后签字确认）

1申办单位需对申请办理社会保险补缴所提供的劳动关系证明、工资支付凭证等全部证明材料的真实性承担一切法律责任。2申办补缴职工需对本人提供的全部证明材料的真实性承担法律责任。并确认补缴期间无被判刑劳教收监执行、无重复在它地参加社会保险、无在街道社保所按月领取失业金的情况。3社会保险缴费基数是职工享受各项社会保险待遇的重要依据，单位应依法如实申报。单位申报的社会保险缴费基数应按照《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函【2006】60号）及其他相关法律法规规定确定。4以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。5请于办理补缴业务当日到社保中心财务部门缴费。

单位法定代表人（或其委托人）签字：                 

申请单位（公章）

补缴人员本人签字：              

单位经办人

经办人联系电话（手机）

                         社 保 中 心 意见     （补缴历史缴费年度时填写）

初 审人：                               复核人：                             （章）

受理日期：                               复核日期：