附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

文件1

设置可行性研究报告

(本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告)

一、 设置人及设置单位名称及基本情况：

二、 拟设医疗机构所在村(社区)名称：

面积约 ，人口约 人，其中本地人口约 人，外来人口约 人。

三、 拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构 个，其中医院 所、门诊部 所、诊所 所、卫生站 所、医务室(卫生所) 所，具体名称：

四、 拟设医疗机构的名称：

选址地点：

服务方式(指门诊、急诊、留观或其他)：

服务时间：

诊疗科目：

人员配备：

设备配备：

组织管理架构：

五、 资金来源：

投资方式：

投资总额：

注册资金(资本) ： 万元，

其中固定资金 万元，流动资金 万元。

六、 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：

文件2

选 址 报 告

(本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告)

一、 拟设医疗机构选址地点：

二、 拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构(名称：

)约 米。

三、 占地面积：

建筑面积：

业务用房面积：

四、 选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

建筑设计平面图及选址方位图

（粘贴或另附图表）

设置个人（设置单位法定代表人）情况登记表

设置医疗机构申请书