行政约谈记录

时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点：

行政约谈人姓名、行政执法证件号：

记录人姓名、行政执法证件号：　

约谈对象：

约谈事项：

行政约谈人（签名）：

记录人（签名） ：

约谈对象（签名或者盖章）： 年 月 日

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