附件3：

协议管理医药机构评估规则和工作程序

一、评估原则

（一）因地制宜、布局合理的原则。在保障基本医疗的基础上，综合考虑城乡分布特点、参保人群密度的差异以及卫生服务体系规划设置等因素，实现布局合理、服务有序、发展均衡的目的。

（二）公平竞争、择优选取的原则。鼓励医药机构公开、公平、公正地进行竞争，综合考虑医药机构的服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等因素，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构作为协议管理医药机构。

（三）扶持基层、服务优先的原则。积极配合医药卫生体制改革，充分发挥医疗保险对基层医疗机构、服务规范的医疗机构支持作用，实行基本药物制度的社区卫生服务机构、取得卫生计生行政部门颁发的二级以上等级证书的医疗机构，优先纳入协议管理。

二、工作程序

1、申请。愿意承担医保协议管理服务业务的门诊医疗机构、零售药店应于每季度第一个月10号之前，持规定材料向当地社会保险经办机构提出书面申请。愿意承担医保协议管理服务业务的住院（含医疗、工伤、生育保险，下同）、门诊特殊慢性病和普通门诊统筹医疗机构应于每年10月份，持规定材料向当地社会保险经办机构提出书面申请，其中中心城区三级医疗机构应向市社会保险经办机构提出书面申请。申请人应当如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性负责。

2、受理。社会保险经办机构应及时审核医药机构提报的申请材料。对申请材料齐全的，应当受理申请；申请材料不齐全或者不符合要求的，应当当场或者自接收材料5个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理；申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。

3、评估。（1）各级社会保险经办机构应成立由相关专家组成的评估小组，具体负责评估组织工作。社会保险经办机构可以委托第三方评估机构开展具体评估工作。（2）评估小组要对受理申请的医药机构进行实地勘查，对同一医药机构进行实地勘查时至少有3名工作人员到场，并对实地勘查情况进行书面记录，必要时应当留存影像资料。（3）评估小组综合书面申请材料和实地勘查情况，作出通过评估或未通过评估的评估意见。门诊医疗机构、零售药店评估工作应在每季度第一个月30号之前完成，住院、门诊特殊慢性病和普通门诊统筹医疗机构评估工作应在每年11月30号之前完成。

4、公示。社会保险经办机构应及时将受理申请的评估结果向社会公示，公示期5天。经公示无异议的，由社会保险经办机构向医药机构出具签约通知书。

5、签约。各级社会保险经办机构与纳入协议管理范围的医药机构按照属地原则，采取谈判的方式，分级签订服务协议。探索建立长期协议和短期协议相结合的协议管理模式。按照参保人员医疗（工伤、生育）保险服务需求、基金支付能力以及经办能力、信息系统建设等情况，及时与医疗质量好、安全性高的医药机构签订服务协议。

6、备案。各级社会保险经办机构应及时将签订的服务协议报同级人社行政部门备案。

三、协议管理

（一）新增协议管理单位。

1、各级社会保险经办机构应于协议签订后15日内，将双方签订的服务协议原件一式两份（协议双方各留存一份）报同级人社行政部门备案。

2、各县市区人社行政部门应于收到备案材料后10日内，携带服务协议原件、协议管理医药机构备案登记汇总表（见附件）一式四份（市人社行政部门、市社会保险经办机构、市信息中心、县市区人社行政部门各留存一份），到市人社行政部门进行登记。

3、市人社行政部门应及时对备案登记的医药机构进行统一编号，作为全市医保监管的备案登记识别码。将备案登记识别码标注在协议管理医药机构备案登记汇总表内，同时印在服务协议原件封面的右上角。服务协议原件封面上的备案登记识别码应加盖同级人社行政部门备案章。

4、市社会保险经办机构应于每个季度末之前，将全市备案登记后的协议管理医药机构名单在市人社局网站向社会公布。

（二）协议管理单位事项变更。协议管理医药机构名称、地址、法人代表等事项发生变化的，应在主管部门批准变更之日起10日内，持变更证明等材料，到事项变更后当地社会保险经办机构办理变更手续。跨行政区域变更的，应先到原签约地办理解约手续。涉及服务协议主体、内容变更的，社会保险经办机构与协议管理单位应重新签订服务协议，并按备案程序办理协议备案。

（三）暂停或解除（终止）协议管理。社会保险经办机构应建立有进有退的动态管理机制，对医保基金使用率低、达不到服务要求、协议管理单位条件降低以及有违规违法等情形的，要及时暂停或解除（终止）服务协议。医保协议管理单位出现暂停或解除（终止）医保服务协议等情形的，由当地社会保险经办机构提出书面处理意见，并于作出暂停或解除（终止）医保服务协议之日起10日内报同级人社行政部门备案。各县市区人社行政部门自收到暂停或解除（终止）医保服务协议备案之日起5日内，报市人社行政部门进行登记。对经整改、验收合格的协议管理单位，按上述程序办理恢复协议备案登记事项。

（四）续签协议管理。服务协议期满续签协议的，应在协议期满之前3个月内，按照协议备案程序重新办理备案登记。

四、其他

（一）门诊特殊慢性病、普通门诊、职工长期护理保险、工伤保险等的协议管理单位应在备案的协议管理医疗机构中择优选取，具体评估办法及工作流程由市社会保险经办机构负责制定，协议备案登记参照上述相关程序执行。

（二）工伤、生育保险协议管理医疗机构及门诊特殊慢性病、普通门诊、职工长期护理保险等协议管理单位备案登记汇总表参照住院协议管理医疗机构备案登记汇总表的样式绘制上报。

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