贵州安顺市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）

近日，安顺市卫生计生委制定印发《安顺市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》。下面，就由小编带大家了解一下具体内容吧。

1.什么是大病保险？

大病保险是指参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人员，在一个自然年度内因病住院，享受新农合基本医疗补偿后，符合大病保险赔付规定的，由商业保险机构按比例赔付费用的医疗保障制度。

2.保障对象和范围

辖区内当年新农合参合人员，且具有新农合基本医疗保障待遇资格的，均属于大病保险保障对象。新生儿出生时不在缴费时限内的，随其参合父母享受大病保险待遇，发生的赔付费用与其父母其中一人合并计算。

参合人员在保期内发生的合规医疗费用达到起付线的，按照当年赔付标准予以赔付；跨年度单次住院且自付合规医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险政策执行；下一年度不继续参加新农合的人员，只赔付上一保期发生的医疗费用。

3.赔付标准

大病保险起付线不高于安顺市上年度农村常住居民年人均可支配收入。参合人员医疗费用经新农合基本医疗保险报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，按照超额累进方法分档计算给予再次赔付，具体为：自付费用大于6000小于或等于10000元，赔付比例50%；自付费用大于10000元小于或等于20000元，赔付比例55%；自付费用大于20000元小于或等于30000元，赔付比例60%；自付费用大于30000元小于或等于40000元，赔付比例65%；自付费用大于40000元小于或等于50000元，赔付比例70%；自付费用大于50000元小于或等于60000元，赔付比例75%；自付费用大于60000元小于或等于70000元，赔付比例80 %；自付费用大于70000元小于或等于80000元，赔付比例85%；自付费用8万元之上，赔付比例为90%，赔付封顶线为30万元。

4.就医管理

符合条件的参合人员到县外结报定点医疗机构就医的，应按照我省新农合转诊转院有关规定，由县级医疗机构出具转诊证明并经参合地经办机构登记备案。

参合人员在实行大病保险即时结报的定点医疗机构就医，按新农合基本医疗报销政策予以补偿后，符合大病保险赔付条件的，由定点医疗机构先行垫资，参合人员只支付扣除新农合基本医疗报销和大病保险赔付后的费用。定点医疗机构按规定时限整理参合人员赔付材料（农合证、身份证或户口本、出院证明及发票的复印件，新农合基本医疗保险报销结算单原件），报同级大病保险办，由商业保险机构在规定时限内将定点医疗机构所垫付的资金审核拨付给定点医疗机构。

参合人员在未实行大病保险即时结报的定点医疗机构住院就医，在办理新农合基本医疗报销后，所产生的合规医疗费用达到大病保险的起付线时，持农合证、身份证或户口本、出院证明、发票的复印件，新农合基本医疗保险报销结算单原件,到医疗机构同级大病保险办申请赔付，由商业保险机构按照规定时限将大病保险资金审核后赔付给参合人员。

5.大病保险不予赔付的范围

（一）因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、原发性不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

（二）未经基本医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院（急诊住院除外）产生费用。

（三）超过省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

（四）不予报销的药品类型，即：零售药店购药；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《贵州省基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

（五）不予报销的服务项目类，即：就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等特需医疗服务项目。

（六）非必须检查及非疾病治疗项目类：新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等；各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目。

（七）不予报销的各医用材料类：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限价规定两倍以上部分。

（八）不予报销的治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等。

（九）各种科研性、临床实验性诊疗项目。

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