项目名称

项目所在地

（具体到乡镇或街道）

联系人

联系电话

申请延续期限

年 月 日至 年 月 日

取水设施情况

取水口或取水井位置

（数量较多可另附页）

东经 ° ′ ″

北纬 ° ′ ″

东经 ° ′ ″

北纬 ° ′ ″

东经 ° ′ ″

北纬 ° ′ ″

计量方式

机械水表 ☐ 超声波流量计☐

电磁流量计☐ 其他请注明

是否接入省水资源信息监控系统 是☐ 否☐

近3年实际用水量及缴税情况

年 度

实际取用水量

缴税额度

近3年主要产品及产量（工业用水户填写）

产品名称

年

年

年

供水人口及供水范围

（生活用水户填写）

灌溉面积及区域位置（农业用水户填写）

节水措施及效果

退水情况

包括废污水处理设施及运行情况、退水量、退水方式及地点、排放主要污染物种类及总量等。

变更内容及其他需要说明的情况

延续取水自评估结论

包括项目取用水政策、用水指标、取用水合理性、取水可靠性分析及取退水影响、计量监测情况等。

延续取水申请人

(签章)