第一章 绪论

第一节 卫生事业

一、卫生事业的概念

1.卫生事业是指为增进人民健康所采取的组织体系、系统活动和社会措施的总和，这些组

织和活动以追求社会效益为主要目的，由政府领导并提供必要的经费补助

2.卫生行业是指卫生服务机构的总称，包括与医疗预防保健服务直接相关的组织机构

（医院、CDC），也包括与医疗保健服务存在间接关联的组织机构（医学研究机构）

二、卫生事业的性质

1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。

1、卫生事业是社会公益事业 2、政府对卫生事业实行一定福利政策

三、卫生事业的特点

1、政府在卫生事业的主导作用（设计卫生制度和政策并管理、提供资源上的帮助）

2、卫生事业以维护和增进人民健康，提高民族素质为目的

3、卫生事业服务全体人民

4、卫生事业具有系统性和复杂性

四、卫生事业在社会发展中的地位和作用

1、卫生事业是健康的保证

2、卫生事业是保持和促进生产力发展的基础

3、卫生事业与经济社会发展相辅相成

4、卫生事业是建设和谐社会的重要内容

第二节 卫生事业管理

一、卫生事业管理的概念

卫生事业管理是指政府根据卫生事业的规律和特点，以保障和增进人民健康为目的，对卫生组织体系、系统活动和社会措施进行计划、组织和控制的过程。

卫生事业管理的最终目的是最大限度地保持和促进人民的健康，主要目标是最大限度地发挥卫生资源的作用，建立和保持整个卫生系统的高质量和高效率，保持社会各阶层在卫生筹资和健康状况上的公平性。

（一)、卫生事业管理的主体

卫生事业管理的主体是政府，具体由政府的卫生行政部门及相关部门负责管理。

随着市场经济的不断完善，社会资本不断进入卫生服务领域

在政府与企业之外，以各种非盈利组织为主要形式的卫生服务组织成为重要部分。

（二）、卫生事业管理的过程

1、计划 2、组织 3、控制（卫生服务质量管理、卫生系统绩效评价）

（三）、卫生事业管理的客体

1、卫生组织体系：卫生机构及其相关机构；卫生人员及其相关人员

2、卫生系统活动

医疗服务管理、公共卫生服务管理、基层卫生服务管理 医疗保障制度、基本药物制度

3、社会卫生措施

卫生筹资、卫生支付、卫生组织、卫生规制、卫生行为

（四）、卫生事业管理的主要内容

1、卫生人力资源管理 2、卫生信息管理 3、药品管理

4、中医药管理 5、医学教育和科技管理

二、卫生事业管理的方式

1.计划方式

2.法律方式

3.经济方式

4.行政方式

5.项目方式

三、我国的卫生工作方针

1、20世纪50年代的四大原则 ：

面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合

2、20世纪80-90年代初的卫生工作方针

预防为主、城乡兼顾、中西药结合

3、新时期的卫生工作方针：

以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技与教育

动员全社会参与、为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务

公共卫生服务体系

四位一体的基本医疗卫生制度：医疗服务体系

医疗保障体系

药品供应保障体系

----2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出

4、我国卫生事业取得的成就和面临的挑战

（一）、我国卫生事业发展取得了巨大成就

1.人民健康水平不断提高

2.重大传染病防治取得了明显进展

3.医疗卫生服务体系不断健全

4.基本医疗保险体系建设不断完善

5.妇女儿童卫生保健水平进一步提高

6.卫生法制化建设深入推进

7.深化医药卫生体制改革正式启动，努力实现人人享有基本医疗卫生服务

（二）、卫生工作面临着严重的挑战

1.人民健康需求发生变化，对健全医疗卫生体系并发挥其功能提出新要求

人口老龄化加速

经济社会的发展，人民群众对健康的需求不断增加（多样化和层次化）

疾病谱发生明显改变

2.医药卫生体制改革要求对医疗卫生体系进行有效的制度安排

公共卫生体系仍不健全

“看病难、看病贵”仍为问题焦点，促发体制改革

健全医疗保障体系仍任重道远

药品供应体系尚需优化

3.突发事件频发，突发公共事件应急机制仍不完善

第三节 卫生事业管理学

1、卫生事业管理学的定义

卫生事业管理学是研究卫生事业发展规律的学科。它的任务是研究卫生事业管理的理论和方法；研究与国情相适应的卫生政策；研究与政策相适应的组织管理和工作方法，研究卫生事业管理的经验。

二、卫生事业管理学的研究对象与内容

（一）卫生事业管理理论

（二）卫生组织体系

（三）卫生政策

（四）卫生行政管理

（五）卫生事业管理的方法

三、卫生事业管理学的学科特点与相关学科

学科特点：综合性、理论性、实践性强，是一门多学科理论、方法、和知识相交叉的应用性学科。

相关学科： １、管理学 ２、组织行为学３、社会学 ４、卫生统计学５、流行病学

６、卫生经济学７、卫生法学 ８、公共政策学９、财务管理学

四、卫生事业管理学的发展史

（一）初创时期 1949-1965　20世纪50年代初，我国曾开设过卫生行政学课程，后来又从苏联引进了保健组织学，还建立了卫生干部进修学院，以保健组织学为业务主课，轮训各级卫生行政干部。50年代末，中国卫生管理学的教育和科研基本队伍已初具规模，并编写了教材。在卫生部领导下，保健组织专业人员和卫生行政部门相结合，选择若干基地进行调查研究，进行现场实验，结合防病治病，开展医、教、研活动，探索中国卫生管理的客观规律。

（二）停顿时期 1966-1977 “文化大革命”的十年动乱之中，许多机构被撤销，学术刊 物被停办，医学院校被关闭、下放，医学科研工作中断。卫生管理学科也基本处于停顿状况。

（三）发展时期 1978-

1978年，卫生部决定在《中国医学百科全书》中设立《社会医学与卫生管理学》分卷。1981—1985年，卫生部按大区创办了7个卫生管理干部培训中心，分别设在北京医科大学、北京中医药大学、哈尔滨医科大学、上海医科大学、西安医科大学、华西医科大学和同济医科大学；在安徽医科大学设立了全国农村卫生管理干部培训基地；支持建立了5所卫生管理干部学院，在许多省份恢复或新建了卫生干部进修学院 。

1985年以来，全国有一批高等医学院校，如安徽医科大学、大连医科大学、潍坊医学院、遵义医学院、上海第二医科大学、第二军医大学等院校相继设置了卫生管理系，开办了卫生管理等专业，开展了卫生管理专业学历教育和各级在职卫生管理干部的培训。

学历教育已经形成了包括大专、本科、硕士、博士四个层次的教育体系；

第二章 管理学原理与管理职能

第一节 管理概念与管理理论

一、管理的概念

管理：是一定组织的管理者依据一定的方针、政策和法规，通过科学预测而制定组织的目标，并运用计划、组织、决策、协调、控制等职能，对人、财、物、信息、时间等资源进行优化组合，充分利用，争取最大效益，以实现组织目标的活动过程。

二、管理的性质

(一)管理的二重性

⏹ 管理是任何一种结合的生产活动中都必须进行的活动（自然属性）

⏹ 管理又是与生产关系相联系的一种“监督劳动”（社会属性）

(二)管理既是科学又是艺术

⏹ 管理学是一门科学,它具有客观性、实践性、理论系统性:管理学已形成了一整套理论,内在逻辑严密;真理性、发展性。

⏹ 管理学是一门艺术,符合艺术的特点。艺术的是能够熟练地运用知识并且通过巧妙的技能来达到某种效果。

三、管理理论发展阶段

管理理论的发展历程大致经历了早期管理思想、古典管理理论、中期管理理论和现代管理理论等几个阶段。

(―)、早期的管理思想

自从有了人类历史就有了管理,管理思想是随着生产力的发展而发展起来的。公元前5000年左右,古埃及人建造了世界七大奇迹之一的大金字塔,没有大量的组织管理工作完成这样巨大的工程是难以想象的;公元前2000年左右,古巴比伦国王颁布法典对人的活动作了许多规定,涉及了许多管理思想;公元前370年,希腊学者曾对劳动分工作了描述,与后来科学管理的创始人泰勒的某些思想非常接近。

(二)、古典管理理论

Frederick W. Taylor：Developed Scientific Management：被称为科学管理之父

1、科学管理理论（ Taylor） 《科学管理原理》

科学管理：用科学的方法定义完成工作的最佳途径；在美国滨州的Midval 和 Bethlehem钢铁企业进行了二十年的试验；使生产效率提高了200%，其方法传到世界各地；提出管理是一个独立的领域；“铁锹实验”、“搬铁块试验”

2、一般管理理论 亨利·法约尔、《工业管理与一般管理》

提出了适用于各类组织的管理五大职能和有效管理的十四条原则，被后人称为“一般管理理论”，或者“组织管理理论”。

3、古典组织理论 马克斯·韦伯

从社会学研究中提出了所谓“理想的”行政性组织，为20世纪初的欧洲企业从不正规的业主式管理向正规化的职业性管理过渡提供了一种纯理性化的组织模型，对当时新兴资本主义企业制度的完善起了划时代的作用。所以，后人称韦伯为“组织理论之父”。

韦伯认为，理想的行政性组织应当以合理—合法权力作为组织的基础，而传统组织则以世袭的权力或个人的超凡权力为基础。

古典管理思想的不足：

一是都把组织中的人当作“机器”来看待，忽视“人”的因素及人的需要和行为，所以有人称此种管理思想下的组织实际上是“无人的组织”；

二是都没有看到组织与外部的联系，关注的只是组织内部的问题，因此是处于一种“封闭系统”的管理时代中。

（三）、中期管理理论

发展于20世纪中期。管理的重心从“工作”转移到完成工作的人及其行为。

1、人际关系论（梅奥）：霍桑试验的试验结果表明，生产率提高的原因不在于工作条件的变化，而在于人的因素；生产不仅受物理、生理因素的影响，更受社会环境、社会心理因素的影响。梅奥认为企业中的人首先是“社会人”，即人是社会的动物，而不是早期科学管理理论所描述的经纪人；生产效率主要取决于职工的工作态度和人们的相互关系；重视“非正式组织”的存在和作用。

2、系统组织理论（巴纳德）: 社会的各个组织都是一个合作的系统，都是社会这个大协作系统的某个部分或方面；组织不论大小，其存在和发展都必须具备单个条件：明确的目标、协作的意愿和良好的沟通；必须符合组织效力和组织效率这两个基本原则

（四）、现代管理理论丛林

现代管理像其它学科一样，以不再强调学派、门派，而是强调根据不同的环境、不同的组织类型和目标、不同的工作要求、不同的员工素质，采取综合性的、灵活的管理措施。

4、新公共管理理论

核心思想是：强调经济价值的优先性及工具的合理性，强调市场功能，强调顾客导向和引进企业管理的哲学与技术的行政风格。新公共管理理论主要有公共性、公平性、合法性和效能性的特点

主要内容：1、以顾客为导向奉行顾客至上的价值理念2、政府职能由“划桨”变成“掌舵”3、将竞争机制引入管理 4、重视效率追求 5、改造公务员制度

主要理论：公共选择理论、委托代理理论、治理理论

第二节 管理原理与原则

1、管理者与管理对象

管理者：指履行管理职能，对实现组织目标有贡献责任的人。

管理对象：管理者为实现管理目标，通过管理行为作用的客体。

二、管理的原理及相应原则

系统原理、人本原理、动态原理、效益原理

管理原理：是对管理工作的实质内容进行科学分析总结而升华形成的基本原理，它是对现实管理现象的抽象，也是对各种管理制度和管理方法的高度综合与概括。

特点：客观性、概括性、稳定性、系统性

（一）、系统原理（system principle）：现代管理科学中最基本的原理，指人们在从事管理工作时，运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标。

1、构成系统的基本条件：要素、联系、结构、功能、环境

2、系统的特征：整体性、层次性、目的性、相关性

3、与系统原理相适应的管理原则

整分和原则：充分发挥各要素的潜力，提高组织的整体功能。

三个环节：整体把握、科学分解、组织综合

封闭原则：在管理系统内部，管理手段、管理过程等构成一个连续封闭的回路

才能形成有效的管理活动。

（二）、人本原理（anthropic principle)：顾名思义就是以人为本的原理。它要求人们在管理活动中检查一切以人为核心，以人的权利为根本，强调人的主观能动性，其实质就是充分肯定人在管理活动中的主体地位和作用。

与人本原理相适应的管理原则：能级原则：根据能力大小，各司其职

动力原则：物质动力、精神动力、信息动力

行为原则：行为激励原则

（三）、动态原理（dynamic principle)：管理者需要明确管理的对象、目标都在发展变化的，不能一成不变地看待它们，要根据组织内部、外部情况的变化，注意及时调节，保持充分的弹性与动态原理适应的管理原则：弹性原则

反馈原则

动态原理的实现方式：权变管理

（四）效益原理（benefit principle）：是指实施组织的各项管理活动都要以实现有效管理、追求高效益作为目标

与效果管理相适应的原则：效益原理具体化为价值原则

第三节：管理的基本职能

计划：（1）定义：是实现决定做什么，如何做，在哪里作，什么时候做和由谁做（即5W)；

（2）是管理最基本的职能

组织：（1）定义：设计合理的组织结构，并使组织结构有效地运转起来，为成功地实现既定目标而采取行动的全过程。（2）任务

控制：指按计划标准来衡量所取得的成果并纠正所发生的偏差，以保证计划目标的实现

领导：对组织内个体和群体的行为进行引导和事就影响的活动过程。主要涉及激励、领导模式和方法

1、计划职能：对未来活动如何进行的预先筹划。

计划职能的特点：目的性、首要性、普遍性、效益性、重要性

计划的类型：长期计划、中期计划、短期计划

计划的程序：估量机会、确定目标、确定前提条件、确定备择方案、

评价备择方案、选择方案、拟定派生计划

二、组织职能 组织存在的条件：同一目标；协作愿望；信息联系

三、控制职能：组织在动态变化的环境中，进行检查、监督、纠偏等管理活动，以确保实现既定的目标

分类：前馈控制、现场控制、反馈控制

基本要求：控制应具有整体性、控制要讲究客观性、控制要保证适时性

控制要考虑灵活性、控制要注意经济性、控制系统应当适应领导者的个人情况

控制必须重视对人的心理的影响

四、领导职能

功能：确定并实施组织目标的功能

通过指挥、协调、控制去指引下属完成组织目标的功能

弥补组织设计中的部分缺陷，促进组织的良性运作功能

激励功能

使用人才的功能

满足职工不同需要的功能

第四节 管理学的发展趋势

1、人性化趋势

2、战略化趋势

3、弹性化趋势

4、信息化趋势

第三章 卫生事业管理的研究方法

第一节 卫生管理研究的设计

卫生事业管理研究方法是综合运用自然学科和社会学科的研究成果，对卫生事业进行有效管理的一系列科学方法和技术的总称。

1、研究课题的选择

（一）、选题来源

实际工作、日常生活、文献资料

（二）、选题原则

1、重要性：卫生管理研究问题所具有的意义和应用价值

2、科学性：选题时要以事实根据和科学理论为依据，要符合客观规律，符合逻辑性

3、可行性

4、创新性：研究问题与既往研究相比有自身的新颖之处和独特性

2、研究课题的确定

可以将卫生管理研究课题的确定看作一个过程，这一过程包括研究目的的确定、研究假设的提出以及研究课题的具体化

（1）、研究目的

1、探索：通常满足满足研究者的好奇心和对某事物更加了解的欲望、探讨对某议题进行细致

研究的可行性、发展后续研究中需要使用的方法

探索性研究包括三个部分的内容：文献回顾、咨询专家和实地考察

2、描述：发现总体在某些特征上的分布状况，其所关注的焦点是回答这种分布是怎样的

通常使用定性的研究方法，也有一些描述性研究使用定量的研究方法

3、解释：主要目的是说明卫生管理领域相关问题及现象的原因、预测其发展趋势或后果

（二）、研究假设的提出

假设是指一种有关变量关系的尝试性陈述，或者说一种可用经验实施检验的命题

三种表达方式：1、条件陈述“如果A，则B”2、差异式陈述“A不同，B也不同”

3、函数式陈述“A是B 的函数”

（三）、研究课题的具体化

通过对卫生管理研究问题进行明确的陈述、将最初头脑中比较含糊的想法变成具体的研究问题，将笼统、宽泛的研究问题变得明确。

3、研究设计

（一）、分析单位 一般来说，分析单位等同于抽样单位，包括：个体、群体、组织和社区

（二）、时间维度 从研究的时间尺度上将研究分为横剖研究与纵贯研究

三种类型：趋势研究、队列研究、同组研究

（三）研究方案：研究目的、研究方法、确定分析单位、制定抽样方案、指定问卷、研究经费的安排

第二节 资料收集方法

资料来源主要包括两个方面：一是自己在科研实践中积累起来的直接资料，二是别人记录下的间接资料

1、文献法

文献法是最基础和用途最广泛的资料收集方法。通常分为未公开发表和公开发表两大类进行检索

注意事项：1、紧密围绕研究课题2、内容上应尽可能丰富3、尽可能收集原始文献资料

4、注重筛检，保证研究的信度5、态度要严肃，禁止剽窃

2、观察法： 是指研究者根据一定的研究目的、研究提纲或观察表，用自己的感官和科学观测仪器观察被研究对象，从而获得资料的方法

1、根据观察者是否参与观察活动分为：参与观察和非参与观察

2、根据观察内容是否有统一设计、有一定结构的观察项目和分类要求：结构式观察、非结构式观察

3、访问法 通过询问的方式向访问对象了解情况

1、根据访问过程的控制程度分为：结构式访问、非结构式访问和半结构式访问

2、根据访问对象构成分类：个体访问、集体访问（专家会议法、德尔菲法、头脑风暴法）

4、实验法： 有意识、有目的地施加、改变或控制某些因素，然后观察研究对象的效应，以建立变量间的因果关系的一种研究方法

三个基本要素：处理因素、实验对象、试验效应

第三节 资料分析方法

1、常用定性资料分析方法

基本步骤：阅读原始资料、编码登录，资料的归档与深入分析

（一）、定性资料分析的基本过程

1、描述性解释（descriptive explanation）

第一阶段：计划定性个案研究的第一阶段是最重要的阶段。确定研究问题和研究领域以及设置个案研究界限的概念过程至关重要。定性个案研究的第一步就是确认或描述研究问题或争论点。第二步给个案设置界限，第三部选择抽样策略

第二阶段：首先选择资料收集的工具

2、建构类属 诠释性研究与定性资料的分析通常采取的是归纳而非演绎的方法

3、逻辑分析：利用现代数理逻辑工具，对语言进行分析，并通过语言分析来分析研究现象与既有理论的关系。

4、提出假设 诠释性有研究主要着重于发展假设而非检验假设

5、证实资料 即定性资料的验证过程，与定量资料有很大的不同。主要过程包括：对立假设、范例分析、多元交叉的处理，以及保存资料的脉络

（二）、卫生管理中常见定性资料分析方法

1、SWOT分析法，主要步骤：环境因素分析、SWOT矩阵构造、行动计划的制定

2、利益相关者分析法 需要在：每个利益相关团体的期望对卫生事业的重要性如何；他们是否有方法使政府部门重视其期望；利益相关者的期望对未来战略可能的影响

3、PEST分析法：通过政治的（politics）、经济的（economic）、社会的（society）和技术的（technology）角度分析从整体上把握宏观环境，并评价这些因素对企业战略目标和战略制定的影响

4、情景分析 （scenario analysis）指就某一主体或某一研究主题所处的环境进行分析的一种特殊研究方法

5、定性资料的计算机辅助分析

2、常用定量资料分析方法

（一）、在定量资料分析中的基本统计方法：统计推断和统计描述

（二）、常见的定量资料分析方法：

投入产出分析、综合指数、层次分析法、系统分析法

3、卫生管理研究方法新进展

1、关键路径法 （critical path method）CPM 推出了质量效益型医疗管理模式：临床路径

2、询证政策分析（evidence-based policy analysis）

3、Topsis （technology for order preference by similarity to solution)

4、POWER SWOT分析法 加入了个人经验（personal experience）、规则（order）、加权（weighting）、重视细节（emphasize detail）、等级与优化（rank and prioritize)

卫生服务规划

第一节 卫生规划的基本概念

1、规划工作与规划

规划工作（planning）是为了达到特定的目的或目标而建立一整套有效分配资源的综合协调机制的过程。

规划（plan）是规划工作的一种实体化产品，是一种规范化或法律化的文件，是达到某个特定目的目标的蓝图。

规划重在过程，规划内容的变更，不仅发生于规划制定过程，也可以发生在规划执行过程。

“规划本身轻如鸿毛，规划工作重如泰山”“the plan is nothing;planning is everything”

2、卫生规划

卫生规划（health planning）是一个过程。在这一过程中，规划者评价特定地理区域内或特定人群的卫生服务需要，确定如何通过分配现存或预期可控资源，以一种最有效的方式满足这些健康需要。

在具体的卫生管理实践中，卫生规划属于中长期计划，一般考虑3年或更长时间期限的资源配置问题。

3、卫生规划的意义

1、明确发展方向：更好地促使有关人员展望未来，预见变化，考虑变化的影响

2、为控制活动提供杠杆：将各类卫生活动取得的卫生成效与既定的目标或标准进行比较，发现存在的误差，采取必要的校正活动

3、统筹卫生资源，协调各类卫生活动 通过比较甄别和指定活动承担机构等方法去除某些重复性和浪费性的卫生活动

4、统一思想，促进工作协调 卫生规划能够使得所有有关人员了解某项卫生活动的目标、资源和障碍，以及为达到目标所要采取的行动，在此基础上，有关人员就能调整他们的工作，形成团队。

4、卫生规划的特点

卫生服务的特殊性在于：疾病的多样性、医疗方法的不确定性和多重选择特点、人们的自我保健意识、人口老化与慢性病问题。卫生服务既是技术密集型服务，也是劳动密集型服务，因此又需要在服务提供过程中增加情感、心理、伦理的服务内容

5、卫生规划的原则

1、目标原则和过程原则 卫生服务规划的一项重点工作就是构建卫生活动或卫生事业发展的目标。卫生规划也是一个过程，规划制定是一个过程，规划制定好了以后也不意味着一劳永逸，随着规划环境的变化，需要对规划不断进行调整修改，使之更接近于实际情况、更可行。

2、协调原则 制定规划的过程，更多的是一个协调有关各方利益和诉求的过程。越是层面高的规划，越需要综合协调。

3、系统性原则 对于卫生规划工作者来说，需要将卫生事业或其他各个组成部分视作相互联系的系统，相互之间，其与外部环境之间存在千丝万缕的联系

4、可持续原则 可持续发展取决于两方面的因素：系统内部的持续能力和环境的持续能力

第二节 卫生规划的过程

一、规划模型

外部因素（力量） 要达到的目标

规划工作需要解决的差距 规划

内部因素（力量） 目前的状态

二、卫生规划步骤

（1）、背景分析

卫生服务需要：是依据人们实际健康状况与“理想健康水平”之间存在的差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人认识的需要、专业人员判定的需要以及个人未认识到的需要

卫生服务需求：可以从个人需求和市场需求来讨论 影响因素：经济因素、健康状况、供给状况、医疗保健制度、时间、供给者双重身份等

卫生服务供给：卫生服务提供者在一定时间内和一定价格水平下，愿意且能够提供服务的数量。 影响因素：社会经济发展水平、卫生服务价格、卫生服务成本、卫生服务需求水平、卫生资源、卫生服务技术水平等。

卫生服务利用：是卫生服务需求和供给相互作用的结果，直接描述卫生系统为人群提供卫生服务的数量，间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响。 分析卫生服务利用是评价卫生服务社会效益和经济效益常用手段

（2）、拟定目标

目标是期望达到的成果。传统的目标设定遵循自上而下的过程，但是往往会导致目标在分解过程的扭曲和失真，所以对目标的界定非常重要。

（3）、修正目标 分析环境、分析资源 SWOT分析

（4）、制定战略 ：制定战略是在充分考虑目标和组织内外环境的基础上，制定多种战略，并从中选择最优战略。 战略可以分为增长型、稳定型和收缩型三种。 根据具体情况进行不同选，也可以同时选用多种战略。

（5）、实施战略 协调各部门关系、落实相关人员、确保经费支持、编制时间表：甘特图

（6）、监测评估 甘特图—计划编制与时序安排

第三节 卫生规划评价

一、适合程度评价 论证规划的适宜性和可行性

二、足够程度评价 规划对环境和资源分析中明确的重大问题是否有足够的重视

三、进度评价 比较各项活动和计划时间是否吻合、找出差别的原因以及应对策略

四、效率评价 卫生规划的成果和成本进行比较

五、效果评价 分析各项目标达到的程度、没有达到的原因、检查纠正措施是否合适

六、效益评价 如产出可用货币衡量，进行成本－效益分析

七、影响评价 规划实施后对既定目标之外有何影响、事先预测的影响是否出现

第四节 区域卫生规划

1、区域卫生规划的概念（regional health planning）

区域卫生规划：在一个特定的区域范围内，根据其经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标、合理配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 区域卫生规划的周期一般为5年

二、区域卫生规划的特点

1、针对特定的区域：以市（地）行政区域为基本规划单位 ，考虑到中心城市的辐射功能，直辖市、计划单列市、省会城市为特殊的规划单位

2、核心是优化配置卫生资源公平： 在具体卫生资源优化配置过程中应以人群卫生服务需要为导向，以区域人口、年龄结构、社会卫生状况和健康状况等为基础，坚持效率和效果兼顾原则

3、涉及社会各个部门：体现政府负责、部门配合、卫生部门主管、社会参与和法律保障

4、属于战略规划 区域卫生规划不是实施计划，尽管它的实现有赖于一系列完善的实施计划

3、区域卫生规划研制步骤

1、区域卫生事业发展的形势分析和战略定位

区域卫生规划研究的首要任务，是在分析社会环境变化和要求的基础上，寻求适应社会发展需要，并与社会协调的卫生事业发展途径。所以，在规划研制过程中，首先应做形势分析：当地经济改革的进程；社会和经济发展规划战略目标和具体指标

2、建立能反映战略定位的卫生事业发展目标及相应的指标体系

根据宏观战略分析结果，依据卫生和社会协调可持续发展的原则，并结合卫生事业发展的自身特点，确定卫生系统发展目标及相应的指标体系

3、目标差距分析

4、确定区域卫生发展的战略重点

确定卫生事业发展目标的逻辑关系

确定目标的优先顺序和战略要点

5、区域卫生规划战略要点的政策策略研究

从横向（规划中包含的若干条目）来看，遵循紧迫、可行原则，政策策略研究可依据远景规划目标的逻辑顺序，针对性确定短期、中期和远期的研究重点和工作目标

从纵向（时序）来看，实施远景规划目标的政策策略研究，一般应进行两种模式的研。一是实现规划目标的宏观战略思路研究，二是落实宏观战略思路的逻辑步骤和阶段目标研究。

4、区域卫生规划文稿框架

第一部分：规划背景介绍

1、人口总量和结构的变化趋势及其要求

2、疾病谱的变化趋势及其要求

3、所在地区总体规划的趋势及其要求

4、经济社会的发展趋势及其要求

5、特殊事件的预期及其要求

第二部分：历史和现状分析

1、医疗资源配置情况 2、预防保健资源配置情况

第三部分：规划目标、指导思想和基本原则

1、规划目标 2、知道思想3、基本原则

第四部分：配置标准和主要任务

1、医疗资源配置标准 2、医疗机构设计和布局 3、政策措施

第五章 卫生组织

第一节 卫生组织概述

1、组织的基本概念

组织是管理目标实现的载体，现代管理理论之父切斯.巴纳德认为，一个组织必须具备共同的目标、协作的意愿和良好的沟通三个要素

（一）、组织的特点

1、组织具备一定的结构 纵向上，组织有高低不同的层级；横向上，有不同分工的职能部门

2、组织有明确的目标 目标决定了组织的性质和服务范围，也决定了组织内部资源的分配形式

3、组织是人的集合

4、组织具有开放性和动态性 需要与外部环境进行物质和能量交换

（二）、组织的类型

1、按产生依据划分：正式组织和非正式组织

2、按照目标划分：经济组织、服务组织、行政和公益组织、其他利益集团

3、按影响范围划分：国内组织和国际组织

4、按人数过多寡划分：小型组织、中型组织、大型组织

（三）、组织结构和组织体系

1、组织结构：是组织的框架，包括纵向结构和横向结构；2、组织体系：是指为实现共同的目标，以一定形式或紧密或松散地结合在一起的多个相关组织的结合

2、卫生组织

卫生组织（health organization）是指以促进、恢复和维护人群健康为基本目的的结构或团体。

（1）、卫生行政组织

卫生行政组织（health administration organization）是指那些通过制定和执行卫生政策、法规等来引导和调控卫生事业的发展，将组织和管理卫生相关事务作为主要职能的政府组织。

1、卫生部及地方各级卫生厅（局） 卫生部及个地方卫生厅（局）是以行使卫生服务供给卫生管理为目的的政府行政组织，是卫生行政组织的主体

2、医疗保障组织（medical insurance organization）是指从事组织管理医疗保障事务的卫生组织，医疗保障组织的作用在于分担疾病风险，从而提高居民医疗服务的可及性，以达到恢复、促进居民健康的目的，是卫生行政组织的重要组成部分

我国的医疗保障组织的保障职能分属于卫生部及地方各级卫生厅（局）、人力资源和社会保障部及地方各级人力资源和社会保障厅（局）、民政部及地方各级民政厅（局）

3、卫生监督组织（health supervision organization）是依据公共卫生法规的授权，对公民、法人和其他组织贯彻执行卫生法规的情况进行督促检查、行驶卫生行政执法权力的组织。

三种类型：卫生监督组织独立于卫生系统之外自成体系（英国）

国家各部门分头执法，卫生监督方面没有统一的卫生监督机关（美国）

政府设立统一的卫生监督执法组织（白俄罗斯、中国）

我国卫生监督组织的构成：一是政府卫生监督组织，如卫生部（厅、局）、食品药品监督管理组织；二是法律授权的组织（地方各级卫生监督局（所）

　　　（二）卫生服务组织（health service organization）是以保障居民健康为主要目标，直接或间接向居民提供预防服务、医疗服务、康复服务、健康教育和健康促进等服务的组织。

1、医疗服务组织：医院、疗养院、社区卫生服务中心、卫生院等

2、疾病预防与控制组织：中国疾控中心、地方各级疾病预防控制中心

3、妇幼保健组织　　　　　　

4、医学科研及医学教育组织

（三）、卫生第三方组织 （Non-Govenmental Organization) 指以促进经济发展与社会进步为目的，独立于政府的社会组织。

1、学会：由科技工作者自愿组成的科技学术性团体，是科技发展的必然产物

中华医学会CMA 中华预防医学会CMPA

2、协会 事由某行业工作者、行业内组织为达到特定目标，通过签署协议自愿组成的团体或组织。国内卫生领域的协会主要有：中国红十字会RCSC 中国医师协会CMDA 中国医院协会CHA

3、基金会：为兴办、维持或发展某项事业对国内外社会团体和其他组织以及个人为兴办、维持或发展某项事业而自愿捐献的资金进行管理的机构：中国老年基金会、中国残疾人福利基金会、中国福利基金会.....

（四）、国际卫生组织

1、世界卫生组织（world health organization）WHO 联合国系统内指导和协调卫生工作的权威机构，总部设在瑞士日内瓦，隶属于联合国

2、国际红十字会与红新月会联合会 独立的非政府的人道主义团体，是一个遍布全球的志愿救援组织

3、联合国儿童基金会（united nations international children’s emergency fund）UNICEF

第二节 卫生组织体系

1、卫生组织体系概述

卫生组织体系（health organization system）是指由一定区域内，根据人群的健康需求，通过卫生规划、卫生立法等形式，以恢复和增进人群健康为目标的各种不同组织群构成的系统。我国卫生组织体系的目标不仅仅是健康恢复，同时还包括健康促进、健康维护以及监看筹资。从疾病治疗、疾病预防、健康促进以及疾病风险分担等措施来保障我国居民健康目标的实现。

（一）、卫生组织体系的组成

我国的卫生组织体系由3部分构成：卫生行政组织体系，由管理卫生事务的卫生行政组织构成；卫生服务组织体系，是指由卫生服务组织构成；卫生第三方组织

1、卫生行政组织体系以提供卫生服务为目标，对卫生服务组织发挥计划、组织、指挥、协调和控制等管理职能。中央政府及地方政府设立卫生行政组织，卫生行政组织服从政府的领导，接受上级卫生行政组织的业务指导。卫生部及地方卫生厅（局）通过行政手段管理卫生服务组织，医疗保障组织通过保障协议，与医疗服务组织发生业务联系，是卫生行政组织与卫生服务体系联系的主要方式

2、卫生服务组织体系在卫生服务的提供上，通过服务分工协作，由医疗机构提供医疗康复服务，妇幼保健机构提供妇幼保健服务，疾控中心提供疾病预防与控制服务，来促进、恢复和维护区域内居民的健康。卫生服务组织在接受卫生行政组织领导的同时，接受上级卫生服务组织的业务指导，并指导下级卫生服务组织，实现了卫生服务纵向上的连续攻击

3、卫生第三方组织是对我国卫生行政组织体系以及卫生服务组织体系的有益补充，与卫生相关的协会与学会弥补了政府行政组织的不足，促进了卫生行业的组织管理；与卫生相关的基金会通过医疗救助、设立惠民医疗服务机构，促进了居民卫生服务的利用，提高了我国卫生组织体系的整体性与协作性

我国的卫生组织体系是基于政府建立起来的，政府举办卫生服务组织，为居民提供卫生服务；政府建立卫生行政组织，管理卫生服务组织，规划卫生服务的供给；政府通过医疗保障组织，优化健康筹资，分担疾病负担，促进居民医疗服务的利用。同时，非政府办卫生组织也发挥了积极的作用，非政府办卫生服务组织、商业医疗保险组织、卫生第三方组织都有效地推动了居民健康目标的实现，起到了积极作用。

（二）医疗保障组织体系

随着医疗保障制度的发展，我国已形成以提供医疗保障服务为核心的医疗保障组织体系。医疗保障组织体系（medical insurance organization system）是指从事医疗保障服务，以实现居民季斌风险分担，提高居民医疗服务可及性为目标的组织集合

我国医疗保证体系由3部分组成：

行政型的医疗保障组织，指卫生部、人力资源和社会保障部、民政部以及其他地方各级医疗保障行政组织；

社会型医疗保障组织，主要指商业医疗保险组织等替他提供医疗保险服务的社会组织；

医疗保障第三方组织，如红十字会等慈善组织

2、卫生行政组织体系

（一）、我国卫生行政组织体系设置

我国行政区划一般分为5级：中央人民政府（国务院）；省、自治区、直辖市；省辖市（市设区）、地区专署（省的派出机构）；县、自治州、县级市；乡（镇）

（二）、我国卫生行政组织体系的管理

“横向管理，纵向指导”：在横向上，地方卫生行政组织作为地方政府的组成部分，接受地方政府的领导管理；在纵向上，地方卫生行政组织作为上级卫生行政部门的下级业务机构，接受上级部门的指导和监督

3、卫生服务组织体系

（一）、卫生服务组织体系的职能分类

1、医疗服务组织体系

分类：根据医疗机构所得收益的分配情况：非营利性医疗机构和盈利性医疗机构

按照举办单位划分：政府办医疗机构、社会办医疗机构和个人办医疗机构

按照医疗机构的规模与形式：医院和基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、街道卫生院、门诊部、村卫生室以及诊所）

分级：三等十级

2、公共卫生服务组织体系 疾病预防与控制组织体系、妇幼保健组织体系

（二）、卫生服务组织体系的区域分类

1、城市卫生服务组织体系 由社区卫生服务机构与区域医院组成的两级卫生服务网络

2、农村卫生服务组织体系 农村三级卫生服务网络

4、其他国家卫生组织体系介绍

（一）、英国卫生组织体系（national health service）NHS

政府主导型，政府直接控制和经营卫生服务机构并为其提供经费

1948年开始实施国家卫生服务制度，服务提供的主体是政府直接举办的各种医疗卫生组织，坚持公平原则，根据居民的健康需要向居民提供医疗卫生服务，不是依据居民的支付能力

1、卫生行政组织体系：由卫生部、NHS执行机构大区办公室、地区卫生局等行政机构组成

2、卫生服务组织体系：实行分级管理体制

初级卫生保健服务室NHS医疗服务供给的主体：全科医生、护士、治疗师

二级保健服务的提供场所是医院

三级医疗服务的主体是专科医院

（二）、美国的卫生组织体系

市场主导型，政府对卫生服务的管理作用有限

1、卫生行政组织体系：由国家卫生和人类服务部、州一级的公共卫生局以及州以下的地方卫生局

2、卫生服务组织体系：主要为公共卫生机构、医疗提供商、大学与医学院、保险商和健康维护组织

（三）、德国卫生组织体系 主要通过推行强制的社会健康保险（statutory healthy insurance）SHI

卫生组织体系：联邦、州和县三级

卫生服务组织体系：分为公共卫生组织体系和医疗服务组织体系两大类

（四）、新加坡卫生组织体系 国家卫生计划（national health plan）

1、卫生行政组织：卫生部、人力资源保障部和环境部

2、卫生服务组织体系：初级卫生保健服务组织体系、医院服务体系以及护理保健组织体系

第三节 卫生组织的变革与发展

组织变革（organizational change）是指组织根据外部环境和内部环境的变化，及时调整组织的内在结构，对组织结构中不适应的地方进行调整和修正，甚至对整个组织进行重新构架，以提高组织效能，适应客观发展需要。

1、卫生组织变革

（一）卫生组织变革的动因

政治环境、经济环境、医学技术、疾病谱、卫生服务需求、组织内部

（二）卫生组织变革的阻力

1、政府不作为 2、利益集团的阻碍 3、组织惯性 4、组织内部对变革认识不足

（三）、客服阻力的策略和方法

1、行政手段 2、经济手段 3、组织内部的引导与沟通

2、卫生组织变革的类型

（一）依据变革内容划分

1、技术变革：是组织变革中最常见的形式，一般是在组织目标不变的情况下，对内部结构、人力资源、技术手段的调整和变动

2、转轨：重点是对组织目标和任务进行改革

3、转型：是卫生组织变革中最为彻底和激烈的形式

（二）依据变革激进程度划分

1、激进式变革：在极短世间内，彻底打破组织原有的平衡状态，进而实现组织结构和目标的革新

2、渐进式变革：是在原有的组织目标和组织结构的基础上进行微小的调整，按部就班实现变革。

3、统筹式变革：在对组织内外部环境进行系统分析的基础上，构建组织变革模型，有计划、有步

骤、系统化的变革

3、卫生组织变革的过程与评价

（一）卫生组织变革的过程

1、审视状态

2、分析变革的必要性

3、设计并选定变革方案

4、实施变革

5、反馈变革效果并将变革效果制度化

（二）卫生组织变革的评价

1、变革后的卫生组织是否有效改善人群健康状况

2、变革是够促使卫生组织自身更好地生存与发展

3、变革对组织成员的价值

第六章 卫生筹资

第一节 卫生筹资概述

1、卫生筹资的概念

（一）、卫生筹资

卫生筹资（health financing）是指为各项卫生活动筹集所用资金，以及合理配置和利用这些资金

卫生资金是卫生资源的货币表现，是一定时期内卫生领域占用的社会劳动，表现为货币的存量。卫生资源是卫生机构在提供卫生服务过程中使用和消耗的各种生产要素的总称，主要包括卫生人力资源、卫生物力资源、卫生财力资源以及卫生信息和技术资源等。

卫生筹资包括公共筹资和个人筹资。公共筹资，主要指政府筹资，直接来自收入所得税、销售税和经营税和经营税等形式的政府税收。个人筹资，指个人缴纳的医疗保险费、个人或家庭为购买医疗服务和药品所支付的直接医疗费用

卫生筹资的唯一目的是通过提供医疗卫生服务，改善改善人们的健康水平，实现“人人享有卫生保健”的目标

（二）、卫生筹资涉及的三个关键问题

1、如何筹资 卫生筹资来源受不同国家和地区经济发展、政治背景和人口结构等多方面因素的直接影响，主要形式包括：政府财政预算、社会医疗保险、商业医疗保险、个人直接支付和社区筹资

2、如何分配资金 如何向各类卫生服务分配所筹资金决定了不同人群对卫生服务的可及性、对不同类型卫生服务的可负担性，以及服务的数量和质量

3、如何支付提供者 医疗费用支付是指卫生领域的货币由政府、保险公司或其他资金持有者流向医疗服务提供者

（三）、卫生筹资的目标

卫生筹资的目标是在卫生领域筹集足够的用于卫生服务的资金，不断提升医疗卫生服务的公益性和公平性，确保服务质量，满足人群的服务需求并提供经济风险保护，同时实现利用卫生资源的最佳使用效率。

1、卫生公平性 具有相同收入水平的人群，筹资水平也相同，强调风险的承担

2、风险保护 由于疾病发生的不确定性、不同个体医疗转归的差异性和卫生服务提供的效益外在性，卫生筹资的另一目标是为人群提供风险保护

3、质量和效率 可用于卫生服务领域的资源师有限的

4、费用控制

5、可持续性 资金的可持续性、政策的可持续性、组织管理的可持续性

2、影响卫生筹资的主要因素

卫生筹资的方式主要包括以下四类：政府税收筹资、保险筹资、自费支付和社区筹资

（一）、社会经济发展 人均GDP

（二）、财政能力 政府财政筹资渠道、社会保险筹资渠道、个人现金支付和筹资渠道、社区筹资渠道

（三）、 政府治理模式

（四）、管理能力

3、选择不同卫生筹资方式的原则

（1）、公平性

垂直公平：支付能力越高的人其支付水平就越高

水平公平：具有相同支付能力的人支付相同的医疗卫生费用、

（二）、风险分摊

难以预测个人是否患病以及需要利用哪些医疗卫生服务，另一方面，由于个体差异的存在，病症相同的不同个体利用卫生服务所产生的结果也并不完全相同

（三）、经济影响

第二节 卫生筹资方式

一、税收筹资

1、税收筹资的概念 通过税收方式筹集卫生资源是卫生部门筹资的一种主要方式。税收筹资多用于公共卫生活动，如免疫、儿童卫生服务以及公立医院的日常运营

2、税收筹资的公平性

3、风险保护 取决于政府如何在各类服务项目中分配所筹集到的资金

4、经济影响 税收筹资要求国家有完善的管理制度和经济能力来征税，建立有效的卫生服务提供网络，以及针对贫困人群的救助计划和服务能力

总的来说，无论是对高收入国家还是低收入国家来说，一般性税收筹资都是卫生体系的一项重要的筹资来源。从长远来看，具有可持续地为更多人提供有效风险保护的作用

2、 保险

1、社会医疗保险的概念：是指国家通过明确某项税收资金仅用于补偿特定人群医疗卫生保健服务的筹资

主要包括：城市地区的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险

农村地区的新型农村合作医疗

优点：1、为卫生系统筹得更多的资源；2、有限实现风险分担

缺点：1、缺乏广泛的覆盖面（社会医疗保险覆盖的人群多为正式部门的雇员）

2、管理较为复杂 3、公平性和风险保护

2、商业医疗保险（private health insurance）参保人通过商业保险公司自愿缴纳医疗保险费用的筹资方式

特点：1.自愿购买；2.有各种不同的商业保险计划可以选择；3、容易产生逆选择

4.对于同一保险项目，保险费的多少并不取决于投保人收入的高低，因此穷人难以支付

公平性和风险保护：缺乏高收入人群与低收入人群之间的风险分担

3、 自费支付（out-of-pocket payment）指患者直接向医疗卫生服务提供者支付所接受服务和产品的费用

公平性：会造成低收入人群由于卫生支付费用而产生因病致贫等问题，极大影响了公平性

4、 社区筹资

在某些发展中国家，为相对贫困的农村地区卫生保健进行的筹资，通常是筹资与保健组织相结合

社区筹资的理论基础是社区资本理论，在这种筹资方式下，地区内实施预付制，由社区承担初级卫生保健服务的提供和监管，服务提供者通常受雇于社区或非盈利性组织

公平性：当社区筹资采用预付制、强制参加的形式时，可以提供一定程度的风险保护。但是，由于大部分参加社区筹资的家庭都是低收入家庭，除非另外有政府一般性税收补助，否组社区筹资能力有限。

第三节 我国卫生筹资渠道构成及资源配置监管

1、我国卫生筹资渠道构成

卫生总费用（total expenditure on health）反映了一个国家或地区在一定时期内（通常为1年）用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总量。

我国卫生总费用的筹资渠道主要分为三类：政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金支出

2、卫生资源配置的概念

卫生资源配置（health resource allocation）是指将筹集到的卫生资源公平、高校地分配到不同地区、人群和服务项目。配置效率（allocating efficiency）是指生产人们赋予价值最高的产品类型和数量，及卫生资源在一定条件下的最大阐述。主要方式：市场配置、政府调节

3、卫生资源配置的原则

卫生资源配置与国民经济和社会发展相协调原则；公平与效率兼顾原则；以健康需要和卫生服务需求为依据原则；按成本效益配置原则

4、卫生筹资及资源配置监管的发展

计划经济条件下；市场经济条件下

第七章 卫生支付

第一节 卫生支付概述

1、卫生支付

支付（payment）是市场交易过程中财产从一方（可以是个人或者组织）转移至另一方的过程。卫生支付是卫生市场在交易过程中资金从一方转移至另一方的过程。

卫生支付（health payment）包括患者自付和第三方支付两种。在医疗服务过程中，由作为第一方的患者直接向提供医疗服务的医疗结构（第二方）支付医疗费用，称为患者自付；参保对象（第一方）向保险机构（第三方）缴纳保费，在其生病并接受医疗机构（第二方）提供的服务后，由保险机构承担全部或部分服务费用，称为第三方支付

2、卫生支付制度

（一）、卫生支付制度的概念

卫生支付制度是为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人员）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。主要涉及服务包、支付方式及一系列相关配套措施

基本卫生服务包（essential health package）就是根据当地卫生形势，人民健康状况以及本地区的卫生服务水平，由政府提供、要求卫生机构执行、国民可以公平地享受的公共卫生和基本医疗项目的总和。主要包括：执行者；服务对象；服务内容或项目；服务流程及服务要求；配套资源；考核与评估

在稳定的供求关系下，卫生支付制度是影响卫生服务利用、进而影响医疗卫生费用的重要因素。

（二）、卫生支付制度的分类

1、供方支付制度（provider payment system）供方支付制度，即”补供方”，是指卫生服务支付方对卫生服务供方提供卫生服务过程中所消耗的资源进行补偿时所遵守的一系列行为准则

根据支付内容不同，供方支付制度分为四类：1、机构建设与维护支付：维护修缮等；2、机构运转公共经费支付，如人员工资、交通灯各种办公经费 3、业务专项经费，如医保费用、基本公共卫生服务费4、其他支付

2、需方支付制度：即“补需方”，是指卫生服务支付方（如政府、保险机构）对卫生服务需方（患者或者对卫生服务有需求者），在接受卫生服务（如看病或者接受公共卫生服务）过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。

（三）、卫生支付制度的作用

1、对卫生服务供方的作用：不同的支付方式可以产生不同的激励效应，促使其改变运营和管理的模式，从而改变资源配置和成本构成，以改进组织绩效，确保财务可行性，实现政策目标。

2、对医疗保险制度的作用：支付制度在医疗保险制度中起到杠杆作用，其合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗保险在医疗服务供方、需方和医疗卫生费用支付方三者间的政策导向关系。

3、对医疗机构改革的作用：支付制度改革的成效在很大程度上决定了医疗机构改革能否顺利进行，因为支付制度会在医务人员的劳务政策、医院的管理自主权、患者的治疗方案、医疗服务的质量、医院的管理水平和信息系统等方面产生影响，进而作用于医疗机构改革

第二节 支付方式

1、支付方式的概念和分类

自德国的卑斯麦创建了社会医疗保险起，开始出现了第三方支付，才逐步衍生出不同的支付方式

支付方式（payment method）是指卫生服务支付方式对规定服务的消耗所进行补偿的途径和方法，包括对卫生服务提供供方的补偿，也包括对覆盖人群的补偿。不同卫生服务的覆盖人群是不同的，医疗保险的覆盖人群是参保人群，而公共卫生项目覆盖的则是特定的公共卫生目标人群。

对于卫生机构的供方支付方式主要包括分项预算、按项目付费、按床日付费、按病例付费、总额预付、按绩效付费等。对于卫生人员的供方支付主要有按项目付费、工资、按绩效付费和按人头付费等。

2、供方支付方式的几个核心要素

（一）、支付单元 是指将卫生服务划分为边界相对清楚的单元，使之成为一个独立的产品，以确定价格。不同供方支付方式中的支付单元有所不同，在支付单元中最小的单位就是每一个具体的活动，而将一组或者一系列的卫生服务活动组合起来，我们称之为服务组合，俗称“打包”。

测算依据：测算以投入为基础（以第一代支付方式分项测算为代表）

测算以产出为基础（因为供需双方之间存在信息不对称，服务量、出院人数等中间产出更容易被看到并被量化，就出现了第二代支付方式，如按床日付费、按人头付费、DRGs-PPS）

测算以结果为基础：以第四代支付方式以按绩效付费为代表

（二）、支付标准

支付标准的确定

（1）事前确定：根据某种支付方式，将一些特定服务打包，并预先设定支付金额，以及如果没有满足某些服务标准而对供方采取的处理方式。经济风险将从支方转给供方

（2）时候确定：根据供方的服务费用时候确定金额，支方将承担所有风险

（三）、结算的时间点

1、事前结算：指实际支付结算时间点在服务提供之前

2、事后结算：实际支付结算时间点在服务提供之后

3、支付方式与激励机制

4、供需双方的财务风险

第三节 主要支付方式及其特点

1、对卫生机构的支付方式

（一）分项预算 分项预算，是在某一特定时间范围内，将固定资金分配给供方，以覆盖某些特定的明细项目（或者投人成本），比如人力、药品和供给。因此，分项预算是以投入为基础的支付，其支付标准的确定和拨付都是提前确定的。

优点：这样会对管理有严格的控制，通常是政府系统内评价。在理论上，随着时间的推移可通过调整预算来增加具有成本一效果的卫生干预项目，减少不具有成本－效果的项目，达到卫生干预的技术效率和配置效率。

缺点：支付方的一些规定通常会限制供方在明细项目间资金转移的能力，因此不会对供方达到最佳投人组合产生激励作用或产生机制。因为供方并不对资源配置的决策负责，他们甚至没有动力去决定哪些项目组合是最有效的。一旦预算拨给了供方，支付方对供方的约束力就会大大降低

（2）、按项目付费 属后付制的传统形式，其特点是医院收人与提供的服务项目数量直接相关，即总费用=∑（服务项目数*项目价格）

优点：该方式为医疗服务供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗费用控制力度很弱。医疗质量一般能有较好保证，但存在服务过度和资源浪费的问题。

缺点：审核时需要查看大量的服务项目和收费账单，操作难度虽不大，但工作量较大，管理成本也高

（三）按服务单元付费 服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为不同的部分，每一个部分成为一个服务单元，例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。其总费用公式为：总费用=∑（平均服务单元费用*服务单元量）。

优点：该方式的突出优点是操作简便，管理成本低。

缺点：可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，但更多的情况是刺激医院推诱重症病人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。

（4）总额预付 属于预付制，由政府或医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算额，医疗保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限额，相当于对供方设立了一个封顶线。

优点：总额预付制将医疗消费和费用的控制权交给了供方，医疗保险机构的工作主要在于对预算额度的制定和预算执行的审核，因而可以简化医疗保险的管理流程，降低管理成本。

缺点：总额预付制对医疗质量的影响取决于预算额是否适宜、有无相关的监督措施。

（5）、按人头付费 属于预付制，该支付方式以注册的个人为支付单元，固定支付一定时间内（比如1年内）的所有服务费用。

优点：按人头付费可以鼓励供方降低成本，防止过度提供服务，促进供方更加注重预防保健和公共卫生服务，减少更加昂贵的治疗性服务。

缺点：供方可能为了控制成本、节约费用而减少一些必要的服务；医生筛选相对健康的患者，拒绝重病人；在某种程度上限制了患者对供方的选择，通常一个人一年之内只能选择一个卫生机构。如果患者没有选择余地，则供方缺乏竞争，医务人员的积极性如果没有得到激励，则服务量可能减少。

（六）、按床日付费 属于预付制，支付单元以天为基础。

优点：这种按天支付固定费率的方式激励医院提高效率，减少检验、检查和手术。

缺点：由于卫生机构承担了大部分的经济风险，它们会限制每天的服务量并延长住院时间。结果，按床日收费提高了卫生机构的床位使用率并促进了卫生机构床位规模的扩大。

（七）、按病种付费 按病种付费，是以某个疾病治疗方法的主操作为基础，根据事先确定的临床治疗方案，将特定的诊疗过程中产生的费用额包干，支付方据此支付，结余归医院，超支不补。

优点：按病种支付方式的费用制约力度强于按服务单元支付，在一定程度上促进了管理和成本核算。对于医疗质量的影响，依医院反应的不同而不同，但从整体而言，能够促进医疗质量的提高。

缺点：能被纳人到按病种付费范围的病种有限，如果付费标准定得过低，则供方没有将适宜的病种纳人付费范围的积极性，患者不被纳人或纳人后中途退出，发生变异，导致费用控制效果差。

（八）、以疾病诊断相关分组为基础的预付制 将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定相应的偿付费用标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。

优点：DRGS的实施能够提高医院行为活动的透明度，增强信息标准化程度。

缺点：费用标准的制定需要大量的信息资料和较高的技术，操作难度大。且程序复杂，管理费用高，推广使用受到一定限制。

（九）、按绩效付费 按绩效付费是依据卫生服务供方的工作绩效对其进行支付的方式，是有效利用有限的卫生资源以最大程度地促进健康产出的重要政策工具，有利于激励供方提供更多的公共卫生服务。

优点：对质量更加关注。将产出的结果与医院员工的工资挂钩，直接激励员工更关注质量。

缺点：指标体系设计的合理性影响员工的行为，如果过于偏重某一方面，则会使得员工只关注考核指标，而忽略其他重要问题。

2、对卫生人员的支付方式

卫生机构中的卫生人员一般通过工资、按项目付费、按绩效付费或按人头付费等多种渠道获得经济补偿。某些情况下，医生的收人可以是这几种方式的某种组合，比如在中国，医生每月拿到固定的工资，外加与服务量挂钩的奖金。

定义：这种方法的支付单元，与患者的数量、服务量或服务成本多少无关，只根据卫生人员工作的时间支付工资。

优点：在发展中国家，由卫生人员的雇主（主要是政府）承担经济风险，因此，雇主有成本最小化、效率最大化的激励，可能会要求每个医生在单位时间内看很多病人；而且对工资水平的高低总是存在着争议

缺点：在这种支付制度下，卫生人员承担的经济风险很小，他们只关心工作时间的长短，因此缺乏对医生工作的激励机制。在发达国家，雇主（如预付制的保险计划）常常采用一些激励机制引导医生增强成本控制意识。

第四节 支付制度改革

1、支付制度改革的原则与目标

改革目标：控制费用、强化管理、确保质量、转换机制、实现多赢

2、支付方式与医疗服务质量监管重心关系的转变

监管的重心应从原来的控制输入端逐渐后移，转向控制产出指标和结果指标，将后付逐步转向预付

3、国内支付制度改革现状

1、住院按床日付费

2、按病种付费

3、DRGs

4、按人头付费

四、未来支付制度改革的趋势

1、将按项目付费为核心的单项目打包付费

2、在不同地方推荐使用不同的打包付费

付费方式改革的任务目标

按项目付费为主到整体付费（定额付费、预付制、打包付费）为主， 如总额控制、住院和门诊按病种付费、门诊按人头付费

第五节 付费方式改革对医疗机构的影响和要求

1、转变经营理念，加强成本意识 ：在新型付费方式下，医疗机构将承担医疗费用波动的风险，因此必须

重视内部成本管理，加强医院领导和医务人员的成本意识。

2、加快信息化建设，增强管理能力：信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑

3、规范诊疗过程，开发临床路径 在总成本控制之下，医疗机构的诊疗不仅要符合医学科学原则，而且要具有较好的“成本-效果”特征，开发出具有科学性和经济性的临床路径。

4、加强与医保机构合作，形成合理的费用标准和风险分担机制

医保机构与医疗机构的谈判协商机制，将促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作；医院与医保应求同存异，逐步形成合理的费用标准和风险分担机制。

5、增强服务意识和竞争意识

新型付费方式下，医疗服务包相对标准化，在医保机构公布的考核信息引导之下，患者能够更好地对医疗机构的服务进行比较。为了吸引患者，医疗机构必须提高为患者服务的意识和同行竞争的意识。

第八章 卫生服务质量管理

第一节 概述

1、商品与服务质量

质量的概念：Juran(美质量管理学家):一种合用性(fitness for use),产品或服务对消费者需求和需要满足程度；国际标准化组织(ISO):产品或服务所固有的一组满足明确和隐含需要的能力的特征总和；多那比第安(Avedis Donabedian,美医疗质量管理之父):提供尽可能高质量服务和尽可能低费用提供服务

质量和消费者满意度的影响因素：情景因素：天气、场所、收入；消费者因素：需求、观念、经历；产品服务属性：性能、寿命、款式；价格因素：定价、打折、抽奖

二、卫生服务质量

（一）、服务质量的特征：1、主观性2、过程性3、整体性

正确理解服务质量：角度的不同决定了对服务质量有不同的理解。从服务提供者的角度出发，服务质量意味着组织对服务特征的规定与要求的符合程度。从顾客角度出发，服务质量意味着服务达到或超过顾客期望的程度。

（二）、卫生服务质量

WHO质量工作小组：技术质量：服务过程的有效与舒适性；经济效益：资源的利用效率危险管理：发现和避免与卫生服务相关的损害、伤害和疾病；病人满意

如何衡量符合程度？麦克斯韦（Maxwell）：可得性、中肯性、有效性、公平性、可接受性、经济性

Donabedian:结构-过程-结果

结构：与卫生服务相关的硬件构成

过程：卫生服务提供的过程与步骤，与结果和病人满意度紧密相关，标准化程序是趋势

结果：卫生服务对患者健康状况的改善（最重要的指标，生理/心理/社会的完好状态）

3、质量的特性

质量的分类:（根据可观察性/评价难易）

搜寻质量（search quality）：消费者在购买之前就可衡量产品或服务属性，如款式/质地/颜色

体验质量（experience quality）：消费过程中才能感受到，如口味/耐用性

信誉质量（credence quality）：消费之后也无法直接衡量，只能通过品牌和信誉度来推测,如诊疗服务

4、质量管理发展史

1.传统质量管理阶段

2.质量检验管理阶段

3.统计质量管理阶段

4.现代质量管理阶段

第二节 全面质量管理

一、全面质量管理概念和内涵

全面质量管理 Total Quality Management,（TQM）

1961年美国通用电器公司质量管理部部长A.V.Feigenbaum:为了能够在最经济的水平上，把企业内各部门研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效体系

ISO的概念:一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达成长期成功的管理途径

全面质量管理的要点

全员参与：所有部门所有层次的人员

最高领导者强有力和持续的领导和支持

为组织内部所有成员提供充分的教育和培训

将质量与全部管理目标的实现紧密挂钩

重视社会受益：尽可能满足社会要求

二、全面质量管理的原则－八大原则

1、顾客至上：满足顾客期望, 理解当前和未来需求,努力满足甚超越顾客期望

2、领导重视：质量管理最为重要的方面，领导者确立组织统一的宗旨和方向

创造并保持使员工能充分参与实现组织目标的内部环境

3、全员参与：各级人员都是组织之本

4、系统思维：将关联过程作为系统加以识别、理解和管理

5、预防为主：事先预防，管理结果为主变为管理质量制约因素为主

6、强化控制：全程监控基础上采取技术或管理的措施控制关键因素

7、持续改进：把追求更高产品与服务质量视为组织的一个永恒目标

8、以事实为依据：决策以数据和信息为基础进行质量管理

三、全面质量管理特点（三全一多）

全方位管理：产品、工作和服务；性能、可靠、安全、经济、时效和适应性；事物、人员

全过程：产品形成及以后，乃至使用过程市场调研/产品设计/生产/销售/使用

全员参加

多种方法实施

四、全面质量管理的实施步骤：PDCA循环

计划（P）：制定科学合理的质量保证和提升计划。

找出存在的质量问题

分析影响因素

找出主要影响因素并着手解决

针对主要因素制订计划和活动措施

实施（D）：按照所制订的计划和措施去实施

检查（C）：对照计划检查全面质量管理的执行情况和效果并及时发现和总结计划实施过程中的

经验和问题

处理（A）：根据检查的结果采取措施、巩固成绩、吸取教训、提升质量并将尚未解决的遗留问

题转交下一轮PDCA循环

成功实施和运行TQM的关键（三个面向）

面向顾客：强调恰如其分地考虑顾客的愿望；强调由顾客而非由管理者提出要求

面向员工：强调日常运作与管理结构要适合员工要求；强调员工具备必要质量保障素质：技术

和心理

面向过程：强调顺畅而交叉地重构管理与日常运作流程；确保无组织障碍和约束的优化使用方

法与工具

第三节 卫生服务质量管理模式

影响因素众多，不同管理者会有不同的认识

一、服务过程导向的管理模式

1、 观点：优质卫生服务集中体现为安全有效诊疗过程（设计科学合理的卫生服务程序；选择适宜的

资源和技术；以最低成本提供最安全有效卫生服务）

大多数机构采用，面临困难和挑战：其他影响因素的存在

2、卫生服务过程导向的管理策略和措施

诊疗规章制度：查房与例会、会诊、药剂师审核处方制度等

诊疗规程与指南：将经研究证明有效的疾病诊断步骤和处理方案规范化

要求医务人员对照执行,如药物目录/防治指南/诊疗规程

医学审计：定期组织同行专家对特定的诊疗活动进行评价分析

计算机化医嘱系统（CPOE）多环节辅助诊疗，如配伍禁忌

二、客户需求导向的管理模式

1、观点：顾客对服务质量的主观看法，消费者是否会再购买服务，是否与服务人员合作，是否会有他

人介绍服务都是由消费者的主观评估确定

概念：以客户为中心来提供卫生服务

应用最广泛：消费者满意程度模式-期望与实际比较模式

缺点：客户需求仅为影响质量的因素之一，片面强调消费者的满意,毋兼顾员工/机构/社会

顾客感觉中的服务质量影响因素：可靠、敏感、能力、礼貌、方便、沟通、安全、移情、证据

客户需求导向的管理模式提示：控制和影响顾客的感觉－非常重要（服务过程和服务结果、消费者的看法、服务过程中影响服务人员和消费者交往的心理、社会和环境因素）

三、供求互动导向的管理模式

观点：卫生服务本身是服务人员和消费者相互交往的过程，管理者必须理解面对面的互动过程的性质，才能提高质量

面对面服务质量组成：协调-医患关系良好（前提条件）、 完成任务-病人和医务人员各种任务、 满意（双方均据期望评估服务的互动过程并感到满意）

供求互动的影响因素 服务内容：消费者和服务者需完成任务和满足心理需要（出发点和终结点）

服务程序：事先设定的与服务有关活动步骤（所有活动步骤都同等重要）

消费者和服务者的特点：同时考虑双方感觉、反应和交往质量（同等重要）

卫生机构特点/提供服务环境/服务时间/当地社会环境

四、整体质量管理模式

观点：把与卫生服务质量相关的全部因素视为一个有机的整体或系统，该系统最高目标是优质的服务

整体卫生服务质量标准：满足顾客期望；具体，便于理解和执行；员工接受；强调重点；

及时修改；切合实际而又有挑战性

第四节 卫生服务质量标准与缺陷管理

1、卫生服务质量标准的制定

（一）、卫生服务质量标准面临的挑战

1、个体化的卫生服务难以标准化

– 卫生服务质量目标是满足或超过患者预期

– 取决于患者财力/求医偏好/心理预期/卫生服务可及性

– 受自身教育水平和卫生知识/传统习惯和过去经验/他人经验和媒体宣传

2、多样化的卫生服务步骤和途径难以标准化

3、以患者为中心的思想观念和标准还很缺乏(见病不见人，缺乏人文关怀)

4、基础设施和设备条件难以满足(贫困农村基层)

（二）、卫生服务质量标准的制定步骤

1.确定卫生服务供求双方互动的流程

2.将顾客期望融入卫生服务过程中

3.选择实施标准化的服务行为

4.确定软/硬指标需要

5.建立卫生服务标准的观测与反馈机制

6.确立标准化服务行为的质量水平

7.用评价指标监测卫生服务标准行为

8.将监测结果反馈给卫生服务人员

9.定期修改卫生服务质量标准与评价体系

二、卫生服务质量审核

概念：确定质量活动及其有关的结果是否符合计划安排，以及这些安排是否有效贯彻并适合于达到目标的有系统的、独立的审核

目的：评价是否需采取改进或纠正措施

（一）质量审核的类型

服务质量审核：对最终服务质量、经济和社会效益进行审核与评价。查明服务质量特性是否符合规定或是否满足潜在要求

程序质量审核：对质量标准/质量计划/管理标准等进行审核.重点检验服务过程中某些关键环节能否得到切实保证

质量体系审核：对服务体系各环节和要素全面审核,涉及质量管理标准/质量计划/规章制度/组织结构/人员素质/运行状况等

（二）、质量审核的要求

审核工作必须有法可依

审核人员应符合专业要求

审核人员的独立性要保证

审核要公正地按计划进行：预先安排,不突然袭击

协调气氛中进行：审核者和被审核者目标一致

（3）、卫生服务质量缺陷分析模式

缺陷的成因：管理人员对顾客期望的理解存在差异

管理人员确定的质量标准与管理人员对顾客期望的理解之间存在差异

管理人员确定的服务质量标准与服务人员实际提供的服务质量之间存在差异

管理人员实际提供的服务与机构在营销活动中宣传的服务质量之间存在差异

顾客感觉中的服务质量或实际经历的服务质量与顾客期望的质量不同

第九章 卫生服务社会营销管理

第一节 概述

1、卫生服务社会化营销的概念

（一）、卫生服务市场

市场 （1）传统的定义：市场是买主和卖主聚集在一起进行交换的场所。

（2）现代经济学中的定义：市场是买者和卖者相互作用并共同决定商品或劳务的价格和交易数量的机制

（3）营销学中的定义：市场是由那些具有特定的需要或欲望，而且愿意并且能够通过交换来满足这种需要或欲望的全部潜在顾客所构成

市场＝人+购买欲望+购买能力

卫生服务市场：是卫生服务产品交换的场所或领域，是各相关经济主体之间全部交换关系的总和，更是一种卫生经济资源配置的调节机制或手段。

卫生服务市场不同于一般的商品或服务市场

（二）、卫生服务营销

市场营销：是个人或群体通过创造，提供并同他人交换有价值的产品，以满足各自的需要和欲望的一种社会活动和管理过程。——菲利普·科特勒

卫生服务营销：指卫生服务人员和服务组织通过创造，同交换对象交换有价值的卫生服务产品（包括服务和有形产品），以满足人们健康需求和欲望，同时满足卫生服务组织的目标和需要的一种社会活动和管理过程。卫生服务营销不仅是一种自愿交换的行为，同时也是一种创造性的行为，满足人们需要的行为。

一种分析、计划、执行和控制的管理过程：一是研究市场，二是开展营销活动。权衡机构、对象需求、社会三方面的利益

（三）、卫生服务社会营销

社会营销：是以特定社会理念为营销对象，运用市场营销的原理与技术有目的地促使目标人群自愿改变其社会行为，从而提高个人、集体和社会利益的理论、方法、策略和技术

包括：1、针对人群有重大影响的社会问题

2、有一个或几个目标人群 3、观念和行为改变

4、有形产品或服务支持 5、市场营销原理和技术的应用。

卫生服务社会营销：是针对特定的社会问题，比如滥用毒品、吸烟、与行为生活方式有关的常见慢性病等，运用市场营销的原理和技术，使得目标群体改变旧有观念，采取有益健康的行为，同时以合理的价格和方式提供相应的产品来支持巩固观念和行为改变，从而达到增强社会福利和社会公益目的。

社会营销与市场营销的区别：社会营销是一种很好的扩大医院知名度的方法，能避免硬广告的弱点，比较容易获得报纸、电视等媒体和政府部门的支持。医院社会营销更侧重于医院采取市场营销的手段和方法，向社会宣传卫生保健知识，增强大众共同预防、保健己治疗疾病的意识和能力、实现医院的社会价值。

二、卫生服务社会营销的特征

1、产品特征

2、营销目的

3、消费者需求

4、竞争

5、营销主体

6、社会营销的难度大于商业营销

三、社会营销在卫生领域的应用

1、从社会营销中获益的主要社会问题

改进健康：吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼

保护环境：减少垃圾、水空气污染

防止伤害：酒后驾车、安全驾驶

社区参与：献血、捐赠器官

2、社会营销在公共卫生领域的应用

如何向健康人群提供及时的预防产品和服务

如何向受害人群和患者提供更好的治疗和服务

如何及时正确地向这些人提供防治信息

第二节 卫生服务的营销管理

3、社会营销对行为变化的影响

寻求治疗行为

医务人员行为

患者依从行为

生活方式与预防行为

第二节 卫生服务社会营销管理过程

一、卫生服务社会营销环境分析

（一）、分析社会营销环境

卫生服务社会营销环境是指一组位于卫生服务社会变革运动之外的压力，它们冲击着变革运动，影响到运动能否在目标接受群中成功地开展和进行。

宏观环境 ：指影响微观环境的一系列巨大的社会力量，主要是人口、经济、政治法律、科学技术、社会文化及自然生态等因素。

微观环境直接影响与制约企业的营销活动，多半与企业具有或多或少的经济联系，也称直接营销环境，又称作业环境

（二）、调研目标接受群——市场细分——区分需求

（三）、目标市场的选择

（1）无差异性营销战略 所谓无差异性营销战略，也称为大量营销，是指企业不考虑细分市场的差异性，把整体市场作为目标市场，只推出一种产品、只运用一种市场营销组合，为整个市场提供服务的营销战略。

优缺点（优点：成本低；缺点：难以满足消费者的不同需求）

（2）差异性营销战略 差异性市场营销战略是在市场细分的基础上，选择两个或两个以上乃至全部细分市场作为目标市场，分别为之设计不同的市场营销组合，以满足各个细分市场的需要

优缺点（优点：可以满足消费者的不同需求；缺点：成本高）

（3）集中营销 亦称聚焦营销， 是指企业不是面向整体市场，也不是把力量分散使用于若干个细分市场，而只选择一个或少数几个细分市场作为目标市场。

二、卫生服务社会营销的目标设计

社会营销目标：改变行为（1）认知改变（2）行动改变（3） 行为改变（4）价值改变

三、卫生服务社会营销计划的制定与执行

（一）卫生服务社会营销计划的组成部分

实施概要、对目前社会营销状况的评价、确定机会和威胁、确定社会产品的目标、拟定社会营销策略

（二）社会营销计划的组织与实施

4、卫生服务社会营销的效果评价

（一）、结果评估

行为的变化（通常根据变化的百分比来确定）

知识的变化（包括对重要事实了解的变化、对信息的掌握以及对建议的接受）

价值观的变化（反映态度、看法或价值观的指标）

对营销活动要素的反映

目标受众满意度

（二）、过程评估

1、政策与基础设施的变化 2、传播范围与频率 3、媒体覆盖面

4、总体影响 5、资料的发放量 6、外部资源的参与及贡献 7、执行过程的评估监测

第三节 卫生服务社会营销组合

营销组合（marketing mix）是现代营销中一个最基本的概念，指组织可以控制的一组营销变量

卫生服务营销组合策略：是卫生服务机构为了进占目标市场，针对接受卫生服务对象的需求，在综合考虑环境、竞争及卫生服务机构自身条件的基础上，对卫生服务机构的可控因素进行优化组合，以实现卫生服务机构的营销目标

卫生服务营销组合服务营销组合包括七个要素，即

服务产品（Product）

服务价格（Price）

服务渠道或网点（Place）

服务促销（Promotion）

服务人员（People）

服务的有形展示（Physical Evidence）

服务过程（Process）

7Ps的核心在于：揭示了员工的参与对整个营销活动的重要意义。医疗机构员工是组织的主体，每个员工做的每件事都将是患者对卫生服务感受的一部分，都将对医疗机构的形象产生一定的影响。应让每个员工都积极主动地参与到医疗机构的经营管理决策中来，真正发挥员工的主人翁地位。

一、卫生服务营销组合

（1）产品（product)：是指社会营销工作者所期望的行为以及与这种行为相关的各种利益。它包括任何支持和便利目标群体改变行为的有形物品和无形的服务。

（2）地点或渠道(place)：是社会产品被递交给目标接受者的方式，包括政府和私人部门中，递交服务的分销场所和渠道，位置、存货和运输等。

（3）价格(price)：卫生服务社会营销的价格指目标群体为了改变习惯和观念所付出的时间和金钱。

（4）促销(promotion)：指通过活动来促进目标群体了解这些观念。

（5）人员(personnel)：指销售和递交社会产品给目标接受者的人：卫生服务人员及服务对象。

（6）有型展示（presentation)：目标接收者在得到或使用社会产品时依据的直观的、感性的因素。

（7）过程（process)：目标接受者取得社会产品的步骤。

第四节 卫生服务社会营销的伦理问题

一、卫生服务社会营销的伦理问题

（一）、营销过程中的伦理问题

（二）、选择目标人群

（三）、开发营销产品

（四）、评估营销效果

二、其他的问题：（1）不同伦理原则间的平衡问题（2）营销管理的强制性问题

第十章 卫生人力资源管理

第一节 卫生人力资源管理概述

一、人力资源管理

（一）人力资源（human resource）是指能够推动国民经济和社会发展的具有智力劳动和体力劳动能力的人们的总和，指处在劳动年龄的已直接投入建设的和尚未投入建设的人口的总和。人力的最基本方面包括体力和智力。具体包括体质、智力、知识和技能四个方面。

（二） 人力资源管理

人力资源管理（human resource management, HRM）是指政府及各类社会组织为实现组织既定目标，对其所有人力资源的获取、使用和维护进行计划、组织、领导和控制的过程。

（三）人力资源管理的原理

投资增值原理 互补合力原理 激励强化原理 个体差异原理 动态适应原理

2、卫生人力资源

（一）卫生人力资源的概念

卫生人力资源（health human resource)是指在各类卫生机构中从事和提供卫生服务相关工作的一切人员，主要指各类卫生技术人员，也包括卫生行政管理人员及后勤支持人员。其中卫生技术人员包括医疗人员、公共卫生人员、药剂人员、护理人员、其他技术人员和卫生技术管理干部。

（二）卫生人力资源的特点

1、能动性 2、时效性 3、社会性 4、开发过程的连续性 5、知识密集性

3、卫生人力资源管理

（一）宏观卫生人力资源管理

是指政府从一个国家或地区的角度，通过协调卫生人力规划、卫生人力培训和卫生人力使用三个关键环节，采用政策、法规、经济等手段，促进卫生人力和卫生服务的协调发展，使卫生人力在数量、质量、结构和分布四个方面适应居民对卫生服务的需求。

1 国际卫生人力资源管理的发展（P169）

2 宏观卫生人力资源管理的内容 （1）卫生人力规划 （2）卫生人力培训（3）卫生人力使用

（二）、微观卫生人力资源管理

微观卫生人力资源管理是指在各类卫生组织内，对其所属工作人员的录用、聘任、任免、调配、培训、奖惩、工资、福利和辞退等一系列工作进行计划、组织、领导和控制的过程。

1、微观卫生人力资源管理与宏观卫生人力资源管理中卫生人力使用的概念比较接近。

2、区别（P171）

微观人力资源管理的内容： 1、工作分析2、人员规划 3、人员的获取、甄选与聘任 4、激励

5、绩效管理6、薪酬组合与福利安排7、人员培训与开发及组织学习 8、生涯管理与接任者计划

第二节 卫生人力规划

一、卫生人力规划的概念

（一）卫生规划 卫生规划是个根据区域卫生问题和可获得的确切资源，制定适宜的目标和任务，以及为达到目标而制定技术和管理行动的过程。

（二）卫生人力资源规划 简称卫生人力规划，是对未来卫生人力资源的需求量、供给量和供需关系，以及卫生人力的数量、知识和技能类型进行预测，制定卫生人力计划的过程。

2、卫生人力规划的概步骤和方法

（一）准备工作

在制定卫生人力规划之前，首先要考虑制定卫生人力规划的先决条件是否存在。

组织卫生人力规划小组：规划小组成员在规划前应充分认识国家的政策方向和长期的社会发展重点。搞清有关社会和卫生方面的政策和问题，重点了解政府在如下这些关键问题上的态度：长期的人口规划、卫生工作的重点以及卫生资源的发展，了解卫生人力发展过程中各不同团体的态度。

（二）了解卫生人力及卫生服务现状

本部分包括： （1）社会人口资料和经济发展资料 （2）医疗卫生状况和需要以及影响因素

（3）一定人群卫生服务利用资料 （4）卫生人力的现状及历史变动趋势

（5）卫生人力的管理状况和人事政策

（三）预测卫生人力需求量

是指从现阶段居民对卫生服务的实际需求出发，科学合理地测算各类卫生机构为满足这种需求所需的卫生人力，为卫生人力资源发展目标的确定提供依据。

1、卫生需要法 是建立在人群生物学分析和专家意见基础上，根据人群卫生服务需要量和卫生人力的生产效率来预测卫生人力需求量的方法。卫生服务的需要量，没有考虑社会经济、医疗保险和费用、教育水平、风俗习惯、行为方式等因素对接受服务的制约，计算的依据是人群对卫生服务的客观需要量。 计算公式：

P= 目标年期间人口数 C= 平均一年内每人患病次数

V= 一年内平均每名患者需要得到服务的次数 T= 平均每次服务需要卫生人力花费的时间

W= 一年内每名卫生人力提供服务的总时间

采用此方法计算卫生人力需要量时，往往建立在理想条件的基础上，没有考虑患者由于经济、交通和时间等原因而没去就医的情况计算的结果比实际需求数要高。计算过程中需要大量的资料，且要统一标准，许多影响因素不易控制，因此计算出的卫生人力需要量只能做出粗略的估计。

2、卫生需求法 是建立在人群生物学基础上和人群的实际需求基础上，是以居民对医疗卫生服务的利用为出发点，规划时要考虑潜在需求。得到的卫生人力配置数量是满足居民卫生服务需求所应达到的最低数量标准。人们常会因经济问题、时间问题、交通问题影响卫生服务的利用

P. C. T. W含义同卫生需要法R： 一年内平均每名患者实际得到服务的次数

该方法能定量地反映促进或阻碍居民利用卫生服务的各种因素，从而能客观地预测目标年度卫生服务需要量，此种方法得到的结论比较现实和可行。

3、人力/人口比值法 未来卫生人力需求量= 人力/人口比×目标年人口数

关键问题是适宜人力/人口比值的确；定应用方便，国际上用的多；任何方法预测得到的卫生人力需求量都可换算成人力/人口比

4 服务目标法 是根据国家社会体制、经济发展水平、人群对卫生服务的需求以及卫生事业发展水平，由决策者和专家来确定服务目标，即提供给人群的卫生服务数量和质量，然后预测卫生人力需求量。 P=目标年人口数 V=服务量标准（次/每人·年）a=某类专业卫生人力提供服务的比例

Q=某类专业卫生人力年标准产出量

服务目标法与卫生服务需求法相比，资料易于获取，可以节省大量的人力、物力和财力，实施难度小，方法简便易行，以历史数据为依据，具有可行性。参考许多文献，服务目标法和卫生服务需求法的预测结果比较接近。当然也要注意基本指标数据的搜集，否则会影响预测结果

5、标准工时法 某专业卫生人力需求量=

6、工作任务分析法 是卫生人力资源开发与管理最基本的研究方法，也是卫生人力规划的基本方法

（四）、卫生人力供给量预测

卫生人力供给量：指根据卫生人力产出、损失和使用，在一定的时间内，卫生人力资源真正可获得的量及其特征。

影响供给量的因素 流入：学校毕业生、受培训的新成员；返回工作的人员；调入。

流出：非正常死亡；正常退休；提前退休（残废、疾病、孕妇等）；调出。

卫生人力供给量预测方法

1、寿命表法: 计算卫生人力的损耗是使用工作寿命表来完成的.

2、队列研究法:通过对过去毕业生群组的纵向追踪来计算损耗率.

3、计算每年的损失率

4、根据变动率预测卫生人力的供给量

变动率=（流入卫生人力数-流出卫生人力数）/起始年卫生人力数*100%

(五)估计供需差距与确定规划目标

(六)分析规划目标的可行性

(七)执行详细的卫生人力发展规划

(八)制定规划实施计划

(九)执行和监督实施计划

(十)评价和修订计划与规划

第三节 卫生人力培训

1、卫生人力培训的概念

卫生人力培训(health workforce training)：是指卫生组织根据整体规划，有计划地实施帮助医务人员有效提升能力、更新知识和培养职业精神的活动。

卫生人力培训的作用：1.培训提高卫生组织服务水平的基本手段

2.培训的满足对各类卫生人才需求的重要途径 3.培训是调动员工积极性的有效方法

2、卫生人力培训方案

培训项目（training program）是实施卫生人员在职培训的主要方式。

培训项目的三个阶段：培训需求分析阶段-培训设计与实施阶段-培训评估阶段。

培训系统模型：需求分析、确立目标、制定计划、实施培训、培训评估五个基本环节和一个反馈修订辅助环节。

第四节 卫生人力的使用与考核

1、卫生人力的配备

确定卫生人力配置标准、确定卫生人力准入标准、 推行聘用制度和岗位管理制度

2、卫生人力的激励政策

建立卫生技术人员职称晋升制度

不断完善卫生人力收入分配制度

特别岗位的卫生人才吸引政策

其他激励措施

3、卫生人力绩效考评（机构内部）

卫生人力绩效考核是指搜集、分析、评价和传递有关某个人在其工作岗位上的工作行为表现和工作结果信息情况的过程。 卫生人力的鉴别、选拔、培养、使用和奖惩等都需要进行考核。因此卫生人力考核是卫生人力管理的依据，是卫生人力管理的核心问题之一。

绩效考核的内容：工作成绩、工作能力、工作态度

绩效评估的方法

常规评价方法（排序法、配对比较法、等级分配法等）行为评价法（量表评价法、关键事件法等）

第十一章 卫生信息管理

第一节 概述

1、基本概念

（一）、信息 在有关信息的定义中，最广为接受的有两种。一种认为，信息是一组具有意义的事实或数据；另一种认为，信息是事物运动的状态和方式，即信息不是事物本身，但反映了事物的特征与特性，不同事物有不同的特征，并在不同的条件下发生变化，这种特征与变化就是信息。

（二）、信息管理（information management）是指为了有效地开发和利用信息资源，综合运用现代信息技术和管理方法，对信息涉及的各个要素（信息、技术、人员、组织机构、资金设备）进行计划、组织、协调和控制的社会活动，以确保信息的有效利用，满足各种信息需求。简言之，信息管理就是对信息资源和信息活动的管理

（3）、卫生信息 卫生信息（health information）有广义和狭义之分。广义的卫生信息包括与卫生工作直接相关的社会经济信息、科学技术信息、文化教育信息以及人群健康信息等。狭义的卫生信息是指与医药卫生工作有关的各种形态的信息，是反映卫生系统的活动特征及其发展百脑汇情况的各种信息、情报、数据和资料的总称

（4）卫生信息管理 health information management 是信息管理理论与方法在卫生行业的应用，既遵循一般信息管理的规律，又具有卫生行业的特征。一般来讲，卫生信息管理是指通过对卫生领域信息活动的各种相关因素进行科学的计划、组织、控制盒协调，利用信息技术和卫生信息系统采集、整合、分析个人和公共卫生相关数据，为不同层次和目的的决策分析提供信息支持，实现卫生信息资源合理开发与有效利用

2、卫生信息管理的类型

（一）、按技术手段划分 手工方式和计算机自动化方式

（二）、按管理对象划分 信息资源管理和信息活动管理

（三）、按组织机构划分 卫生行政部门的信息管理、卫生事业组织部门的信息管理等

3、卫生信息管理的内容

1、制定卫生信息管理的政策法规和卫生信息事业发展规划

2、建立全面系统的信息资源开发和共享机制

3、推进卫生信息标准工作的规范统一

4、加强卫生信息基础设施和网络建设

5、强化卫生信息安全

四、卫生信息管理的作用

1、为卫生政策制定提供依据

2、促进卫生规划实施和卫生资源的优化配置

3、促进医疗卫生业务流程优化和卫生管理方式变革

4、提高医疗卫生服务质量，增加居民满意度

5、促进医疗卫生科技事业发展

第二节 卫生信息管理

1、卫生信息政策法规

卫生信息政策法规室为开发卫生信息资源、发展卫生信息事业、促进卫生信息利用以及规范卫生信息活动而制定的政策措施，主要包括相关的法律法规、条例、规章和政策等

1、卫生信息事业的发展规划 2003年卫生部制定《全国卫生信息化发展规划纲要》

2、卫生信息资源建设的政策法规

3、卫生信息系统建设与信息标准的政策法规

4、网络卫生信息管理的政策法规

5、卫生信息安全与隐私保护的政策法规

2、卫生信息规划

（一）、规划的主要内容

　　　１、宏观层面的卫生信息规划　　　　指未来一段时间内，采取一定措施促进卫生信息资源的综合开发与利用，充分发挥卫生信息在卫生事业发展中的功能，推动卫生事业发展长期规划的实现

　　　　2、微观层面的卫生信息规划 是指运用信息工程及信息管理等理论和方法，对某一组织机构在生存经营活动中所需要的卫生信息进行全面规划，主要是指卫生信息系统规划

（二）、规划的主要步骤

1、环境分析 分析卫生事业发展所处的国内外宏观环境，包括政治、经济、社会、文化、技术环境等，理清卫生事业发展所具有的优势与劣势、面临的机遇与挑战，明确卫生事业发展的总体目标、发展战略和对卫生信息的需求

2、关键业务流程优化与需求分析 分析并确定影响卫生事业发展的关键业务流程，根据卫生事业发展的战略要求及宏观环境，对关键业务流程进行优化设计

3.、卫生信息开发利用战略的制定 根据前面分析结果，明确卫生信息开发利用指导思想、基本原则、目标、优先领域等

4、工作任务分解 将整个卫生信息卡法利用过程分解成相互关联、互相支持的若干主要任务，确定每一个主要任务的范围、目标、优先次序、预计完成的时间等

5、保障措施分析和制定 分析影响卫生信息开发利用的组织体系、政策法规体系、筹资体系、人才体系、市场环境等因素

3、卫生信息组织机构

卫生信息组织机构是负责卫生信息收集、加工、储存、利用、传播和服务等有关信息管理活动的载体，既包括负责卫生信息规划、协调和领导的管理机构，也包括提供卫生信息服务、制定卫生标准、开展卫生信息研究的各种专业机构

（1）、组织机构的类型

按照卫生信息机构的功能，可划分为卫生信息生产机构、卫生信息管理机构和卫生信息研究机构

1、卫生信息生产机构 包括各级开展医疗、疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健和健康教育服务的机构，以及社区卫生服务中心等基础卫生服务机构

2、卫生信息管理机构 主要有卫生行政机构、卫生统计信息管理机构、疾病预防控制信息管理机构、卫生监督信息管理机构、医学科技信息管理机构等

3、卫生信息研究机构 主要包括专门的医学信息研究院。设有卫生信息研究机构的大专院校、学会、协会等

（二）、组织机构的筹资

1、筹资渠道 由于卫生信息具有很强的“公共产品”属性，许多国家由政府投资建设卫生信息的基础设施。我国卫生信息基础设施建设与综合管理信息系统建设资金主要来源于财政拨款，区域卫生信息系统的建设资金由中央财政和地方政府财政共同承担，而医疗卫生机构内部的信息系统建设资金则主要由机构自行筹集没地方那个政府提供资金较少

2、资金的如方式 一般有两种形式，一是项目建设投入，二是设立奖励基金

3、卫生监管

4、卫生信息标准

（一）、基本概念

1、信息标准（information standards）具有标准的一般特征，特质围绕信息技术开发、信息产品研制和信息系统建设、运行与管理工作的一系列标准

（1）、按信息标准发生作用的范围和审批标准级别 分为国家标准、行业标准、地方标准、企业标准

（2）、按标准的约束性可分为强制性信息标准和推荐性信息标准

（3）、按在信息标准系统中的地位和作用来分，可分为指导标准、基础标准和应用标准

2、卫生信息标准 卫生信息标准（health information standards）是实现医疗卫生相关信息系统的互联互通、医疗利益相关者的信息共享、医疗卫生相关部门的业务协同、个人健康信息的安全保密的重要基础

（1）、基础类标准：主要指具有全局性、基础性和通用性的标准，主要包括术语标准、标准化指南、卫生信息模型共享规范

（2）、数据类标准：是卫生信息开发和利用标准化工作的核心内容，主要解决卫生信息开发利用的参与方如何利用统一的标准来描述和表达卫生信息的问题，使其能够在语义上被各方所理解

（3）、技术类标准：是卫生信息在应用、服务等环节中，针对卫生信息应用和服务的要求、实施进度进行标准化、规范化，以确保卫生信息在实际应用中的适用性，主要包括系统功能规范、系统建设技术规范、信息安全与隐私保护规范

（4）、管理类标准：主要是指从配合法律法规、规章制度的角度制定的相关标准，用以解决卫生信息开发利用中的政策保障问题

（二）、主要的卫生信息标准

1、医学编码标准 诊断编码表示疾病，包括疾病的症状、医学指征等属性

过程编码表示医疗保健提供者在医疗干预的过程环节；药物编码唯一识别药物；位置编码表示身体的特定部位

国际疾病分类法第十次修订本；国际功能、残疾和健康分类法、医学系统命名法-临床术语、观测指标标识符逻辑命名与编码系统

2、卫生信息传输标准

5、卫生信息安全

ISO将信息安全（information security）定义为：保持信息的保密性、完整性可用性、真实性、抗抵赖性和可靠性

（1）、卫生信息安全的特点： 1、重要性 2、复杂性 3、个人医疗健康信息的保密性

4、卫生信息系统的可靠性 5、电子医疗记录的抗抵赖性 6、特殊性

（二）、卫生信息安全需求

我国卫生信息安全问题主要由两方面原因引起：一是技术因素，即网络系统本身的安全性比较脆弱，各种操作系统或程序对安全性考虑不足；二是管理因素，即组织内部没有建立相应的信息安全管理制度，使得人们思想麻痹、没有树立应有的信息安全意识，没有正式系统被黑客入侵或由于内部人员的误操作所引起的严重后果

第三节 卫生信息系统

1、概述

卫生信息系统（health information system）是信息系统的一种行业性系统，是通过对为卫生信息进行采集、加工、存储、检索和传输，为卫生事业发展提供服务的信息系统

（1）、卫生信息系统的功能

1、卫生信息采集 2、卫生信息加工 3、卫生信息存储4、卫生信息传输 5、卫生信息利用

（二）卫生信息系统的开发

卫生信息系统开发包括需求分析、概要设计、详细设计、系统实施、系统测试、系统维护等阶段

2、我国卫生信息系统的基本框架

（一）卫生信息平台 是指国家、省（自治区、直辖市）、地市和县等各级卫生信息平台

（二）、业务应用系统 是指公共卫生服务与监督、医疗服务与监管、医疗保障、基本药物制度监管、综合卫生管理等领域的应用系统

（三）、基础数据资源库 是指贯穿各级信息平台和业务应用系统之间的居民电子健康档案和电子病历等基础数据库，是最基本、最主要的数据资源

（四）、卫生信息网 是指链接各级卫生信息平台、各个业务应用系统及基础数据资源库的专用网络

三、我国主要的卫生信息系统

（一）医院信息系统（hospital information system）HIS是对医院及其所属部门的人流、物流、资金流进行综合管理，对医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院运行提供全面、自动化服务的信息系统

1、业务应用信息系统 临床服务系统；医疗管理系统；运营管理系统

2、医院信息平台 医院信息化建设正在由“以管理为中心”向“以病人为中心。以业务人员为主体，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”转变

3、基于信息平台的应用 指最大化地利用业务应用该信息系统中的数据资源，为医院的运行、管理、决策以及各业务系统间的协同提供服务和信息支持

（二）、公共卫生信息系统

1、疾病预防控制信息系统

2、妇幼保健信息系统

3、卫生监测信息系统

4、卫生句法应急信息系统

（三）、社区卫生综合信息系统

（四）新型农村合作医疗信息系统：主要服务对象是卫生行政管理部门、新农合业务经办机构、参合农民等

（五）、卫生综合管理信息平台

（六）、区域卫生信息平台

（七）、卫生决策支持系统（health decision support system）HDSS是利用决策科学及管理科学、运筹学等决策支持系统相关理论和计算机技术，面向医疗卫生领域的半结构化和非结构化决策问题，支持医疗卫生人员决策活动的具有智能作用的人机交互式信息系统

临床决策支持系统（clinical decision support system）

应急指挥决策支持系统

医院管理决策支持系统

卫生行政管理决策支持系统

第十二章 卫生系统绩效评价

第一节 绩效评价的基本概念

一、绩效（performance）

两种观点：Bernardin(伯纳丁)—绩效是结果 Campbell(坎贝尔) —绩效是行为

1988年Brumbrach(布卢姆布里奇)定义绩效——行为和结果

绩效的特点：多因性、 多维性、动态性

二、绩效评价（performance assessment） 就是指运用数理统计和运筹学方法，采集特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对比，对企业或组织一定经营时期内的经营效益和经营者的业绩做出客观、公正和准确的综合评判

三、绩效评价相关理论与方法

1、绩效评价的基本原理

构建绩效评价模式：评价主题、评价维度和评价指标

评价主题:一般认为包括“3E”即经济（economy）、效率(efficiency)和效果(effectiveness)。

后来又加入了公平（equity）指标，发展为“4E”。此外，质量也日渐成为评价的主题之一

评价维度：是指对评价对象和评价行为的类型区分。美国构建的六维模式，香港提出了包括目标、顾客、过程以及组织和员工在内的四维评价模式。

评价指标：是评价的具体手段，也是评价维度的直接载体和外在表现。其选择和确立是整个评价过程中最为重要也最为困难的工作。良好的评价指标体系应具有完整性、协调性和适宜的比例性。

应遵循SMART原则：

S代表specific,指绩效指标要切中特定的工作目标。

M代表measurable,是指绩效指标是可以测量的、相关数据或信息是可以获得的；

A代表attainable，是指绩效指标是可以实现的，

R代表realistic，是指绩效指标应该与工作相关，是实际存在并可以证明和观察得到的；

T代表time mound,是指在绩效指标中要设定完成这些指标的期限。

2、绩效评价的常用方法：定性方法和定量方法

3、绩效评价的影响因素

成功的绩效评价需要具备的条件：确定利益相关者并取得他们的合作；获得决策者的支持；合理制定评价目标和评价任务；构建合理的评价主题、评价维度和评价指标体系；评价方法科学简便、容易控制；有强大的技术支持

第二节 卫生系统绩效评价的理论

一、基本概念

（一）、卫生系统、目标及卫生系统绩效的实质

1、卫生系统（Health System）是所有致力于产生卫生行动（Health Action）的组织、机构和资源。

卫生行动（health action）是以增进健康为首要出发点的行动。

2、卫生系统的绩效目标

2000年《世界卫生报告》提出卫生系统的绩效目标主要有：促进健康、增强反应性以及确保卫生筹资的公平性

健康促进：提高人群的健康状况，减少健康的不公平性（分布）。（衡量健康期望寿命的增加和疾病负担的减轻）

增强反应性：卫生系统满足人民群众期望的程度（医疗服务过程中对非医疗结果的各种期望）

筹资的公平性：家庭对卫生系统的贡献率相同；大病风险：其关键是家庭成员患病时避免贫穷（因病致穷）

（二）卫生系统职能 据2000年《世界卫生报告》，卫生系统的职能可分为：规制（stewardship）、筹资（financing）、服务提供（provision）和资源开发（resource generation）

1、规制：包括制定公正的游戏规则及提供整个卫生系统的战略方向，其核心是如何定位政府的作用。很多卫生改革都在寻求改变政府的作用，从提供卫生服务转向引导卫生系统改善工作绩效

2、筹资：核心是体现团结(Solidarity)或risk pooling，穷人得到富人的帮助。卫生筹资的主要挑战是如何扩大预付制、公共筹资能力、增加对资金的公共管理强度

3、服务提供：就公共卫生服务提供而言，关键是权利下放，权利下放意味着增强服务的适用性、资源的可持续发展性、提高卫生服务提供能力等；对个人卫生服务的挑战主要是效率与公平和减轻负担之间的平衡关系

4、资源开发：卫生管理部门、筹资部门、服务提供部门、服务投入部门等，也包括大学、研究机构、建筑公司、药品及医疗设备生产公司等。——供给与需求平衡

二、卫生系统绩效评价目的与评价框架

卫生系统界定 卫生系统目标 卫生系统功能 最佳衡量方法

对政策的影响 绩效决定因素分析 替代指标

评价目的：就是一种能够按照不同时间和不同系统对于卫生系统的关键产出结果和效率进行检测和评价的过程，并据此选用衡量指标和方法，分析影响绩效的因素，提出改进绩效的政策建议。——增强决策者们的能力，提高公众的能力。

具体来讲，卫生系统绩效评价应包括一系列的活动：

1.测量卫生系统对社会期望目标的贡献情况；

2.测量用于实现这些目标的卫生系统与非卫生系统资源情况；

3.估计运用这些资源实现总体目标时的效率；

4.评估卫生系统功能影响哪些可以观察到的目标与绩效的途径；

5.制定贯彻改善绩效的政策并监控其实施效果。

WHO用5个指标来衡量卫生系统绩效：人群总体健康水平；

不同人群的健康水平差异；

卫生系统总体反应性；

不同人群中卫生系统的反应性差异；

不同人群医疗卫生费用的分担情况。

第三节 卫生系统绩效评价具体指标与方法

一、健康状况（health status）

（一）衡量健康的传统指标

1.生命统计指标：死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、预期寿命

2.疾病统计指标：发病率、患病率、感染率和残疾率

（二）评价人群健康状况新指标

减寿人年数、无残疾期望寿命、健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命

二、卫生系统反应性(responsiveness)

1.卫生系统反应性的概念 卫生系统反应性是卫生系统产出之一，它是指医疗卫生机构对个体普遍合理期望的认知和适当的反应。主要是对公众普遍合理期望的反应。

反应性可从两个角度进行分析：好的反应性是吸引消费者的手段之一；反应性与保护病人权利和为病人提供适当及时的服务有关。

从概念上讲，反应性主要包含两方面的内容：病人的基本人权、病人的满意度

目前WHO对卫生系统反应性的测量有两种方式：知情人物访谈、 家庭调查

测量反应性的重要意义：了解公众的合理期望是卫生系统管理的核心；反应性涉及基本人权；卫生系统不需要大量的投入即可以改善反应性的部分指标；反应性的改善比健康的改善要快得多

2.卫生系统反应性的构成

对个人的尊重部分，包括三个方面：尊严、自主性、保密性

以病人为中心部分，包括四个方面：及时关注、社会支持、基本设施质量、选择性

三、公平性

1.筹资公平性的概念和测量

筹资公平性(fairness of financing)和抗风险能力，即每个国家都有相应的卫生投入，个人或家庭对卫生的投入应当按照其收入水平和支付能力而定，而不是根据其所获得的服务成本来确定。

衡量卫生筹资是否公平：一要看政府财政投入是如何分配和使用的；

二要看卫生服务项目或保险覆盖了哪些人； 三要看疾病风险是如何分担的。

2.健康状况的公平性 思路：仅仅靠健康指标来反映卫生系统绩效是不够的，另一个关键的因素就是健康在各个国家的分布，即健康不公平的程度

测量健康不公平的方法：第一种根据收入、受教育程度、民族等对人群进行分组，计算各组的健康指标，并在各组进行比较；另一种是直接用一些健康指标连续测量人群健康状况的差异。

4、卫生服务可及性、质量和效率

1.可及性：物理可及性、经济可及性、服务可及性

2.质量：病人安全、适宜性、连续性、有效性、可接受性

3.效率：配置效率（病床利用率、医师日均诊疗人次） 技术效率（平均医疗费用、平均住院日）

第四节 卫生系统绩效评价案例

一、2000年全球卫生系统绩效评价案例

二、澳大利亚国家卫生系统绩效评价

三、公共卫生系统绩效评价框架

四、卫生系统反应性调查实例

第十三章 医疗服务管理

第一节 医疗服务管理概述

1、医疗服务管理的概念

（一）、医疗服务

医疗服务（medical service）是各级各类医疗机构及其医务人员运用各种卫生资源为社会公众提供医疗、保健和康复等服务的过程。

医疗服务的主体是各级各类医疗机构及其医务人员；医疗服务的客体是广大社会公众，主要是患有各种疾病或处于亚健康状况的人；医疗服务的内容包括医疗、保健和康复等

（二）、医疗服务体系

医疗服务体系（medical service system）是以医疗、预防、保健和康复等为其主要功能，由各级各类医疗机构所组成的有机整体，各级各类医疗机构应该层次清楚、结构合理、功能明确，建立分工协作关系，保证医疗服务的连续性，发挥医疗服务体系的整体功能

（三）、医疗服务管理 （medical service administration）是指政府卫生行政部门和社会按照国家医疗服务相关法律法规及有关规定，对各级各类医疗机构、医疗卫生专业技术人员、医疗服务的提供及其相关领域进行监督与管理的过程，以确保医疗服务质量和医疗安全

2、医疗服务管理的性质

1、法律强制性 强制性是双向的，一方面是卫生行政机关的权利和义务是法定的，卫生行政机关及其工作人员必须严格履行职责，依法办事，严格执法；另一方面，卫生行政机关要依据有关法律法规的规定采取有法律效力的工作行为，其不作为行为将承担法律责任

2、社会公益性 我国卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业，医疗服务是卫生事业的重要组成部分

3、职业人道性 无论是国家办的非营利性医疗机构，还是民营或其他社会组织办的盈利性医疗机构，“救死扶伤”的人道主义永远都是必须奉行的行业要求

4、时效性 医疗服务是医务人员为患者提供的一种面对面的服务，需要患者和医护人员的共同参与，而且这种服务的消费不可能储存备用，具有很强的时效性（急诊急救服务的时效性尤其突出）

3、医疗服务管理的原则

1、正确处理社会效益和经济效益关系的原则 坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向

2、公平性的原则 从当地的医疗供需实际出发，面向权人群，充分发挥现有医疗资源的作用

3、可及性的原则 医疗机构服务半径适宜，交通便利，布局合理，群众利用医疗服务方便

4、分级原则 安医疗机构的功能、任务、规模，将其分为不同级别，建立和完善分级医疗、双向转诊的医疗服务体系，做到常见病、多发病在其基层医疗机构诊疗，危重急症和疑难病在城市医院诊疗

5、公有制主导原则 坚持非盈利性医疗机构为主体，盈利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医原则

6、中西医并重原则 遵照卫生工作方针，中西医并重，保证中医、中西医结合、民族医疗机构的合理布局及资源配置

7、整体效益原则 医疗机构设置符合当地卫生发展总体规划和区域卫生规划的要求，建立各级各类医疗机构相互协调和有序竞争的医疗服务体系，局部要服从全局，科学合理配置医疗资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能和效益

4、医疗服务管理的手段

（一）、行政手段 集中统一、灵活具体、保密性好

（二）、法律手段

（三）、经济手段

（四）、社会监督手段

（五）、宣传教育手段

第二节 医疗服务准入管理

一、医疗机构准入管理

（1）、医疗机构设置规划 依据：卫生部《医疗机构设置规划指导原则》（94年） 对各级各类、不同隶属关系、不同所有制形式的医疗机构统一规划和布局

设置原则：–公平性、整体效益性、可及性、分级、公有制为主、中西医并重

（2）、医疗机构的分类 依据：《医疗机构管理条例》及《实施细则》

分类（12个类别）： —各类医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）卫生院、疗养院、各类门诊部、各类诊所和卫生所（站）、村卫生室、急救中心（站）、临床检验中心、专科疾病防治院（所、站）、护理院（站）、其他诊疗机构

（3） 医疗机构准入程序

1、单位或个人提出申请

2、卫生行政部门根据《医疗机构设置规划》做出决定。同意设置的核发《设置医疗机构批准书》

3、申请的单位或个人按批准书规定的类别、范围和期限筹建医疗机构 提出执业登记注册申请，填写《医疗机构申请执业登记注册书》

4、卫生行政部门根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准》进行审核。合格的发给《医疗机构执业许可证》

5、医疗机构按照许可证上核定的执业地点、类别范围，在核定的有效期内开展执业活动，并接受行政主管部门的监督管理

（4）、 医疗机构设置与登记 依据：《医疗机构基本标准》 –对床位、科室设置、人员、房屋、设备、规章制度、注册资金等方面提出最低要求

（5.）、医疗机构分级管理 依据：《医院分级管理办法》 –分为三级十等

2、医疗卫生技术人员准入管理

（1）、医师准入管理

医师：取得执业医师或执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业技术人员。

依据：99.5.1实施的《执业医师法》及相关文件 分类：四类两级 临床、口腔、公共卫生和中医

两级：执业医师、执业助理医师 制度：–医师资格考试制度，每年举行一次考试

过程（医师准入制度）： –报名资格审定 –实践技能考试和综合笔试 –执业注册

注册内容 ： 执业范围：各类别的专业。临床有17个。县级以上医疗机构每人只能选择一个专业范围。 医师变更执业地点、类别、范围等注册事项时应当到准予注册的卫生行政部门办理变更手续。

执业医师才能独立执业 –乡镇除外，执业助理医师也可以从事一般的执业活动。

（2）、护士准入管理 护士：取得执业证书，经注册在医疗、预防、保健机构从事护理工作的护理专业技术人员。 据：94.1.1实施的《护士管理办法》 –对护士的考试、注册、执业有具体规定

执业考试注册制度：–执业资格考试，每年一次 –护士注册有效期为两年

3、医疗卫生技术准入管理制度

国家为保护和促进人群健康，制定有一定强制性、规范性的医疗卫生技术评估、准入和技术应用的规章制度。 评估内容：—安全性、有效性、经济性、社会伦理适应性

评估方法：循证医学的方法（系统评价） 评估机构 ：–医学技术评估中心（原上海医大）

生物医学工程技术评估中心（原浙江医大）医学伦理评估中心（原北京医大）循证医学中心（原华西医大）

评估结果 ：–卫生行政部门根据评估结果，做出是否采用、推广或淘汰的决定。

评估要点：–是否安全 –是否有效 –是否有更先进、费用更低的方法 –社会伦理方面的影响

4、大型医疗设备和药品准入管理

–配置准入原则 –严格审批大型医疗设备的配置

5、医疗机构药品准入管理

–依据：《药品管理法》、《药品生产企业质量管理规范》、 《药品临床试验管理规范》、

《医疗器械监督管理条例》、《处方药与非处方药监督管理办法》等

第三节 医疗服务质量管理

一、医疗服务质量

医疗服务质量评价：–安全、有效、便捷、价廉、效益、舒适、忠诚

结构质量（基础质量） —人员、设施设备、部门设置

过程质量（环节质量） —服务流程、规章制度、指导和监督

结果质量（终末质量） —效果、顾客满意度

2、医疗服务质量监管

医疗服务质量监管（quality supervision management of medical service）

卫生行政部门质量监管

医疗机构内部质量监管

社会公众医疗服务质量监管

三、医疗服务质量控制的措施

质控体系：–建立质控机构和质控网络

质量考评： –定期（每季度1次）和不定期（每月1次）

单病种质量控制 –确立控制病种，制定临床路径，建立考评制度

行政督查：–经常性检查和突击检查

行政处罚 –对医疗机构的行政处罚、对负责人的责任追究，对当事医务人员的责任

追究

质量评价 –同行评价、质量认证、医院评审、绩效评估等手段

社会公示 –将质量指标评价结果与费用公示于众

第四节 医疗服务安全管理

一、医院感染管理

（一）、医院感染 住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

（二）、医院感染的分类

外源性医院感染(交叉感染cross-infection)： 指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。

内源性医院感染(自身感染self-infection)： 在医院内由于各种原因，病人遭受本身固有细菌侵袭而发生的感染。

（三）、医院感染控制

1、建立三级监控体系 2、建立健全各项制度并组织落实 3、医院建筑布局合理，设施有利于消毒隔离

4、人员控制：控制感染源和易感人群 5、合理使用抗生素 6、积极开展健康教育

医院感染的三级监控管理体系：在医院感染管理委员会领导下建立医院感染三级监控网

一级网：医院感染管理委员会及医院感染管理专设机构或专职人员

二级网：临床科室感染管理小组（科主任、护士长、兼职监控医师和护士）

三级网：全院医护人员及全体职工

二、 医疗事故管理

（一）、相关概念

1、医疗安全（medical safety）是指病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡

2、医疗纠纷（medical dispute）是指发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。

医疗纠纷可分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷两大类，医疗过失纠纷是院方存在侵害病人生命健康权利的问题，如果发生医疗事故或医疗差错所形成的纠纷；而费医疗过失纠纷则是病人或其家属对医疗后果不满意并认为医务人员有过失而引起的纠纷

医疗差错（medical errors）：是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规，虽有过失情节但未造成患者人身损害

医疗意外（medical accidents）：是指在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果

医疗并发症（medical complications）：是指在医疗护理过程中，病人发生了现代医学能够遇见但不能避免和预防的不良后果

3、医疗事故 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗事故的构成要件 ：行为主体是医疗机构及医务人员；发生在医疗活动中争议的事件；违法行为是过失：疏忽大意过失和过于自信过失；必须有损害后果；违法行为与不良后果必须有因果关系

（二)、医疗事故分级

一级：造成患者死亡、重度残疾

二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍

三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍

四级：造成患者明显人身损伤的其他后果

（三）、医疗事故的鉴定

–医学会负责 –成立专家库 –医学会组织专家鉴定组进行 –鉴定程序

（四）、医疗事故争议的处理

—医患双方协商解决 —卫生行政部门调解解决 —向法院提出诉讼解决

医疗事故争议处理的原则：—公开、公平、公正、及时、实事求是

医疗事故的责任：—行政责任 、—民事责任 —刑事责任

（五）、 医疗事故的防范 ：严格遵守法律法规和规章制度、加强医疗服务质量管理、提高医务人

员的法律意识、制定预案和完善制度、加强医院文化的建设

第五节 医疗急救管理

医疗急救管理（emergency medical service management）是指通过对医疗急救资源的科学规划和配置，建立急救医疗组织网络体系，并有效地组织、指挥和调度急救医疗力量，对危、急、重伤病人进行医疗救治，最大限度地降低伤、亡及残疾率，提高治愈率和生存率，保障人民的身心健康的过程

一、医疗急救概述

（一）、医疗急救的特点 –社会性和协同性 –随机性和应急性 –条件制约性

（二）、医疗急救的基本程序

三个阶段：1、院前急救：现场急救（自救和互救）、途中救护 2、院内急救

二、医疗急救网络

城市（三级网络） 三级：省市级综合医院、专科医院的急诊科和急救中心（站）

二级：区级综合医院急诊室和急救分站

一级：街道社区医疗卫生机构

农村（二级网络） 二级：县级综合医院 一级：乡镇卫生院

医疗急救的组织模式

分散型（指挥调度型） —急救中心负责指挥调度各医院

依托型 —依托于较大医院的急救中心

网络型（院前急救型）—急救中心及分站（院前急救）和协作医院

独立型（院前急救＋院内急救型）—独立的急救中心（包括院前和院内急救）

三、急救医疗服务体系（emergency medical service system, EMSS）

现代急救医疗服务体系由院前急救、医院急诊科急救和监护室急救三部分组成

指挥调度系统、自救互救系统、医疗抢救系统、通讯联络系统

运输救护系统、信息处理系统

专业人员培训 ：–院前救护人员：基本生命支持和创伤初期急救培训

–急诊科医师：高级生命支持和高级创伤急救培训

第六节 血液管理

一、采供血机构

血站：血液中心（省级） 中心血站（区级） 基层血站或中心血库（县级）

单采血浆站：采集、供应血液制品生产用原料血浆的单位

二、血液管理

–推行无偿献血制度

–采供血机构准入管理

-采供血机构准入管理：《血站执业许可证》有效期3年 《单采血浆许可证》有效期2年

–依法采集和供应血液 ：《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》

-临床用血的管理

--单采原料血浆的管理

十四章 公共卫生服务管理

第一节 概述

1、公共卫生

1、 公共卫生 (Public health) 的概念由1920年，美国耶鲁大学教授温斯乐(C.E.A.Winslow)提出

公共卫生：是通过有组织的社会努力来防治疾病、延长寿命、促进健康的科学和实践。

努力：改善环境卫生、控制传染病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量为疾病的早期诊断和预防治疗提供服务，并建立一套社会体制，保障社会中每一个成员能够享有维持身体健康的生活水准，实现他们健康地出生和长寿。”

2、新公共卫生

萌芽：20世纪60年代 环境污染：日本水俣病、伦敦光化学烟雾

标志：1986年加拿大渥太华 健康促进大会《渥太华宪章》

概念：是在政府领导下，在社会水平上，保护人民远离疾病和促进人民健康的所有活动

目的：促进健康、预防疾病、延长寿命

“新”体现在：强调社会支持、多部门参与和社区合作；创建良好的社会环境来引导健康的生活方式和行为；关注慢性病和精神卫生

3、我国公共卫生界定，2003年，吴仪

公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境和卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式。提供医疗卫生服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的

2、公共卫生服务与公共卫生服务管理

公共卫生服务(Public health service)是指为保障社会公众健康，以政府为主导的有关机构、团体、个人有组织地向社会提供疾病预防与控制、妇幼保健、健康教育与健康促进、卫生监督等公共服务的行为和措施。

公共卫生服务管理(Public health service management)是指依据国家法律法规和相关政策及人民群众对公共卫生服务的需求，应用管理科学的理论、知识和方法，研究公共卫生活动的组织结构、服务体系、运行特点、运行机制及发展规律，合理配置公共卫生服务资源，提高人民群众的健康水平和生活质量。

3、公共卫生服务管理的性质

1.公共卫生服务管理必须体现公共卫生事业的公益性

2.公共卫生服务管理必须体现公共卫生服务均等化性质

3.公共卫生服务管理必须体现以人为本的群体健康性质

4.公共卫生服务管理与和谐社会建设相统一的性质

4、公共卫生服务管理的意义

1.有利于政府领导、部门协调、群众参与

2.…提高群众健康意识

3.…提高群众自我健康管理意识

4.…统一规划、规范行为和管理的标准化

五、公共卫生服务管理的特点

1.群体健康优先的特点

2.学科综合性与学科交叉的特点

3.管理的科学性与行政性的特点

4.体现政府责任的特点

5.法律强制性与垄断性特点

第二节 公共卫生服务管理的内容

1、疾病预防与控制管理

疾病预防与控制管理是指一个国家或地区通过法律和相关政策组织卫生资源,对影响人群的重大疾病采取有效措施,消除或减少其对居民健康的影响,提高人群健康水平的过程。

疾病控制管理的内容：传染病控制管理、慢性病控制管理、地方病控制管理

寄生虫病控制管理、职业病控制管理等

（一）、传染病控制与管理

传染病（communicable diseases）是指由各种致病性微生物或病原体引起的具有传染性的疾病

1、我国传染病控制管理面临的现状

传染病报告发病率相对稳定，但仍不容忽视

当前传染病的疫情特点

（1）传统病种虽然得到控制，但仍有散发疫情，如鼠疫、霍乱；

（2）肠道传染病在农村的发病水平依然很高；

（3）结核病、乙型肝炎仍是我国高疾病负担的主要传染病种，结核病防治面临耐多药结核病、结核病/艾滋病病毒双重感染、流动人口结核病相对高发及不易防治等重大挑战；

（4）新中国成立初期原已被控制的传染病如性病等的发病率快速上升；

（5）艾滋病呈现流行新特点：疫情呈上升趋势；经性途径，特别是男男同性传播速度明显上升；局部地区和特定人群疫情严重；艾滋病既往报告感染者陆续进入发病期，晚期病人死亡数增加。

（6）禽流感、流感大流行的威胁持续上升，多种新生传染性疾病如疯牛病、埃博拉等烈性传染病存在传入危险。

2、传染病管理的法规及范围

《传染病防治法》将规定管理的传染病分为甲类、乙类和丙类共39种。

（1）甲类传染病：鼠疫、霍乱。共2种。

（2）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、甲型H1N1流感（2009新加）等共26种。

（3）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性班疹伤寒、手足口病（2008新加）等共11种。

3、传染病控制管理的方针与措施

方针：预防为主、防治结合、分类管理

＆传染病防控管理的措施：传染病报告和针对传染源、传播途径和易感人群的多种防控措施；

扩大计划免疫、群体化学预防或化学疗法；

保证食品和水安全；安全注射和灭菌；

安全有效地使用血液和血液制品等。

(二）、慢性病控制管理

1.概述

(1)慢性病的定义及分类：慢性病是指长期的、不能自愈的、几乎不能被治愈的疾病

常见的有：心脑血管疾病；恶性肿瘤；慢性阻塞性肺部疾病；代谢性异常

精神异常与精神疾病；慢性职业病；遗传性疾病

（2）、我国慢性病流行概况：慢性病流行形势十分严峻；慢性病造成的疾病经济负担沉重

慢性病严重损耗人力资本；慢性病的主要危险因素难以控制

人口老龄化放大了慢性病的危害

慢性病控制与管理

采取策略：全人群策略；高危人群策略；慢性病防治社区干预策略；慢性病的临床预防

（三）、职业病控制与管理

1.概述 （1）.基本概念：职业性危害（occupational hazards）是劳动者在从事职业活动中，由于接触生产性粉尘、有害化学物质、物理因素、放射性物质等有害因素对身体健康所造成的损害； 职业病（occupational diseases）是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病

（2）.职业卫生现状：粉尘病是我国最严重的职业病；急性职业中毒率居高不下；

恶性、群体性职业病中毒事件时有发生；职业病危害后果严重；一些职业病损害尚未纳入法律保护范畴

2.职业病控制与预防

（1）前期预防：产生职业病危害的用人单位的设立，除应当符合法律、行政法规的设立条件外，其工作场所还应当符合职业卫生的要求

在卫生行政部门中建立职业病危害项目的申报制度

新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向为卫生行政部门提交职业病危害预评价报告

建设项目的职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算

职业病危害预评价、职业病危害控制效果评价由依法设立的取得省级以上人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构进行

国家对从事放射、高毒等作业实行特殊管理

（2）.劳动过程中的防护与管理：劳动者享有下列职业卫生保护权利

获得职业卫生教育、培训；获得职业健康检查、职业病治疗、康复等职业病防治服务

用人单位应当采取下列职业病防治管理措施：设置专门的管理机构；制定职业病防治计划和实施方案；建立健全职业卫生管理制度和操作规范

（四）、地方病控制管理 地方病（endemic disease）是指相对局限于某些特定地区，在特定的自然条件和社会因素的作用下，因长期暴露于有致病因素的环境中而经常发生或造成地方性流行的疾病

特点：1.病情重、范围光；2.危害大；3.病因单一、疾病流行地方性明显

3.病区偏远，病种多，防治难度大；5.季节性，易反复

指导思想：充分认识地方病防治工作的长期性和艰巨性，将地方病防治工作纳入疫区地方各级人民政府的责任目标；按照”因地制宜，分类指导“的原则，对不同类型病区采取相应的防治策略；坚持”综合治理、科学防治”的方针，依靠科学进步，提高防治水平

2、卫生监督管理 卫生监督（health supervision）是国家卫生行政机构或行政型组织依据法律、法规对社会公共卫生事务惊醒监督管理的一种行政行为，是国家行政权力的重要组成部分。

特点：行政型与专业性；健康权与合法权益保护性；监督范围和手段的合法性监督范围的广泛性和准确性

分类：按照性质可分为预防性卫生间的和经常性卫生监督；按照行为方式可分为羁束卫生监督行为和自由裁量卫生监督行为、依职权卫生监督行为和依申请卫生监督行为、要式卫生监督行为和非要式卫生监督行为 手段：专业技术手段、法律手段、行政管理手段

三、妇幼保健管理 妇幼保健管理（maternal and child health care management）是指妇幼卫生机构运用现代医学和社会科学的基本理论、技能和方法，研究妇女儿童身体健康、心理行为及生理发育特征的变化及规律，分析影响妇女儿童健康的环境因素和社会因素，制定保健措施，动员社会力量，有效控制危险因素，保护和促进妇女儿童身心健康的过程

特点：与产妇死亡率持续显著降低但妇女常见病发生情况不容乐观； 婴儿死亡率及5岁以下儿童死亡率持续下降；儿童生长发育状况有所改善

基本工作内容：妇女保健、儿童保健、婚前保健、生殖健康、健康教育和健康促进

机构设置：妇幼保健院、妇女保健所、儿童保健所、计划生育技术指导所等

农村妇幼三级保健网的管理：县级妇幼卫生机构为技术指导中心，乡镇卫生院妇产科、儿科为枢纽，村卫生室为基础

第十五章 医疗保障制度

第一节 医疗保障制度基本理论

一、医疗保障制度的概念

医疗保障制度(medical security system):是指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。

补充： 医疗保障是指通过保障减少被保障者利用医疗服务的经济障碍，目的是从医疗服务提供的角度保护生命和健康等不受侵害的一种保障形式。

健康保障的内容除医疗服务外，还包括了预防、保健、康复服务的保障以及其它维护和促进健康的相关保障，是一种减少卫生服务利用障碍以及促进健康的保障，医疗保障只是健康保障系统中的一个重要组成部分。 目前对于很多国家，在资源有限的情况下，只能提供最基本的医疗保障。

二、医疗保障体系的构成

社会医疗保险制度 是指由国家立法强制全部或部分居民参加，国家、单位和个人（或者国家和个人）共同筹资，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会专门机构向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种保险形式。

补充医疗保险制度 广义：是指国家和社会建立的基本医疗保险之外的各种医疗保险形式的总称。

狭义：是指在国家相关法规、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。

医疗救助制度 医疗救助是国家和社会向低收入人群或因患重病而无力支付医疗费用陷入困境的人群提供费用资助的经济行为。

三、医疗保险支付方式

（一）. 医疗保险支付方式的概念

医疗保险的费用支付指在被保险人接受医疗服务后，医疗保险机构对其花费的医疗费用进行全部或部分补偿。

医疗保险费用支付方式：广义——指医疗保险机构对医疗费用进行补偿的方式，包括对需方（患者）和供方（医院）的补偿方式。狭义——指医疗保险机构对供方的支付方式。

（二）.医疗保险支付方式分类

按服务项目付费、总额预算付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费

（三）. 医疗保险支付方式的发展趋势

从国内外的发展动态来看，医疗保险支付方式的发展趋势是由后付制向预付制发展，由单一支付方式向混合支付方式发展。

第二节、医疗保障制度的基本模式

1、国家医疗保险模式（英国）

国家（全民或政府）医疗保险模式(national health service, NHS):政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）的医疗预防保健服务，覆盖面一般是本国全体公民，医疗资源实行计划配置。

特点：全民性、公平性和福利性、政府责任重大、卫生资源的配置具有较强的计划性

存在的问题：资金渠道单一化，国家财政不堪重负

医疗机构的运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下

医疗服务效率较低，难以满足居民不断增长的医疗需求

供需双方缺乏费用意识

2、社会医疗保险模式（德国）

社会医疗保险(social health insurance)是由国家通过法律手段强制实施的一种保险制度，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府酌情补贴。

特点：强制性、互助共济性、现收现付

保险机构同医疗单位建立合同关系，促进医院提供高质量的医疗服务

存在的主要问题: 1、由于实行第三方付费，医患双方缺乏费用意识，容易出现供需双方的道德风险，医疗费用难以有效控制 2、由于实行现收现付制，没有纵向的积累，医疗保险费用负担的代际转移问题突出，尤其是在人口老龄化较高的国家或地区

三、商业医疗保险模式（美国）

商业医疗保险模式(private health insurance)：也称自愿医疗保险，指由商业保险公司承办、按市场规律经营、通过自愿的方式来筹集卫生服务费用的医疗保险模式。

特点：非强制性、市场化运作

保险人和被保险人签订合同，他们之间是契约关系，各自履行自己的权利和义务

营利性、注重效率而非公平

存在的主要问题：1、最突出的问题是社会公平性差，不同收入群体享有的保障程度差别较大，而且往往拒绝接收健康条件差的投保者

2、由于保险公司以营利为目的，按市场规律运营，大量资源投入到高水平的医疗服务，满足医疗高消费，导致医疗费用的快速增长

三、储蓄医疗保险模式（新加坡）

储蓄医疗保险模式(medisave)是个人积累型医疗保险模式，由政府强制雇主和雇员双方缴费，建立一个以家庭或个人为单位的储蓄账户，用以支付家庭成员的医疗费用，是一种把个人消费的一部分通过储蓄转化为保健基金的医疗保险形式。

特点： “纵向”筹资、 自愿性、 强调个人责任

存在的主要问题：1、以强调个人责任为基础，社会公平性较差，社会互助共济、共同分担风险的实现程度较低 2、有些疾病如危重病、慢性病，需要支付高额的医疗费用，完全依靠个人账户的积累，常常难以满足实际需要。（健保双全计划——自愿参加的大病保险）

第三节 我国医疗保障制度

一、我国城镇职工基本医疗保险制度

（一）城镇职工基本医疗保险制度的发展

1.初始阶段：公费医疗和劳保医疗

2.停滞阶段：1966-1976年十年文革

3.城镇职工基本医疗保险制度的试点改革阶段

4.城镇职工基本医疗保险制度的全面改革阶段

（二）城镇职工基本医疗保险制度的基本框架

1.保障对象和范围：城镇所有用人单位的职工，主要保障职工的门诊和住院费用

2.筹资机制和标准：企业按在职职工工资总额的6%缴纳，职工个人按本人工资收入的2%缴纳

3.支付机制

（三）我国城镇职工基本医疗保险存在的问题

1.互助共济程度仍然较低

2.个人账户“两极分化”

3.政府责任不到位

4.医疗保障立法滞后

二、我国城镇居民基本医疗保险制度

基本框架：

1.保障对象和范围：城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民，保障符合规定范围的费用

2.筹资机制和标准：以家庭为单位进行缴费，政府给予适当补助

3.支付机制：一般不设个人账户，实行统筹管理

存在问题：城镇居民医保基金统筹层次低，抗风险能力弱

筹资标准差距过大

社区卫生服务水平低下

三、我国新型农村合作医疗制度(农村居民)

（一）农村合作医疗制度的发展

1.传统合作医疗的出现：1955年农业合作化高潮时期

2.合作医疗的解体：1978年实行家庭联产承包责任制

3.新型农村合作医疗的诞生：2002年10月

（二）新型农村合作医疗制度的基本框架

1.保障对象和范围：保障对象为拥有农业户口的农村居民，主要保障农民的大额医疗费用

2.筹资机制和标准：遵循以农户为单位自愿参加的原则

3.支付机制：住院补偿+门诊统筹模式 住院补偿+门诊大额费用补偿模式

（三）、新型农村合作医疗制度存在的问题

1.政府投入不足 筹资总额和保障水平与经济发展水平、农民需求间有很大差距

2.筹资难度大，资金到位苦难：一方面交费主动性不高；二是农民收入低，筹资难

3.经办机构的管理能力较弱

四、国医疗救助制度

（一）城市贫困人口医疗救助制度

2005年《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》标识开始

主要对象为城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险、已参加城镇职工医疗保险但个人负担仍然比较沉重的人员和其他特殊困难群众

（二）农场贫困人口医疗救助制度

资金主要来源是政府投入和社会捐赠

（三）我国医疗救助制度存在的问题

1.医疗救助资金不足，医疗救助水平不高

2.医疗救助制度缺乏法律保障

3.医疗救助的范围和相对狭窄

五、我国补充医疗保险制度

1.公务员医疗补助

2.企业补充医疗保险

3.大额医疗费用互助基金制度

4.商业性医疗保险

第四节 发达国家医疗保障制度

一、美国医疗保障制度

美国是开展商业医疗保险的典型国家，它没有建立统一的适用于全体公民的医疗保障制度，其医疗保障制度是在高度自由的市场经济条件下建立的，并以医疗保险为主体，多元化发展。大部分美国居民通过雇主购买私人保险的方式来获得医疗保障，同时实施老人照顾制度、穷人医疗救助制度、工伤补偿制度等公共保险制度。

主要内容： 1.商业性医疗保险

2.非营利性健康保险： 蓝盾(Blue Shield)协会 蓝十字(Blue Cross)协会

3.健康维护组织(Health Maintenance Organizations, HMO)

4.政府医疗计划：医疗照顾计划(Medicare)医疗补助计划(Medicaid)

主要问题：医疗费用持续上涨、医疗保障的公平性缺失

二、英国医疗保健制度

英国是国家医疗保险模式的代表国家，与其他西方国家相比，在医疗保障制度上的最大区别是国家制定福利政策，实行国家卫生服务制度，在医疗消费方面体现了相对公平的原则。医疗保障服务的对象为全体国民，不论个人收入如何，只要有需求，就为人民提供全面的、免费的医疗服务，特点是“从摇篮到坟墓”。

英国医疗保健实行的是国家、地方保健局、地区保健局三层管理，地区保健局负责实际的保健服务。

英国医疗卫生服务系统基本上归国家所有，医疗机构实行国有化，属于非营利性的服务机构，医疗机构的工作人员属于国家公职人员，政府规定范围内的医疗服务一律免费

三、德国医疗保障制度

德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上最早实施社会保险的国家。

1883年德国颁布了世界上第一部《疾病保险法》，标志着社会保险的诞生。

德国医疗保险的任务是在参保者及其家属因病就医时提供费用补偿和服务，以保障和恢复其健康。

医疗保险分为：法定医疗保险（主体）、自愿医疗保险、其他保险中的医疗保险部分

四、日本医疗保障制度

医疗保险、老年人医疗、医疗救济、公费医疗

第十七章基层卫生服务体系

第一节 基层卫生服务体系

一、基本概念

1、社区

(1)社会学界：社区指由若干社会团体或社会组织聚集 在一定地域所形成的生活共同体。

（2）社会学家费孝通：社区是由若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。

2、全科医生（general partitioner)是全科医疗的主要执行者，他们所受的训练和经验使他们从事内、外科等若干领域的服务，对于家庭的成员，不论其性别、年龄或所发生的躯体、心理及社会方面的问题的类型，均能以其独特的态度和技能，提供连续性和综合性的医疗保健服务。必要时也适度地利用社区资源、专科会诊和转诊，为个人及其家庭提供协调性的医疗保健服务。

3、全科医疗 是由全科医生通过基层卫生服务机构所开展饿医学实践活动。它是在通科医疗的基础上，通过整合生物医学、行为科学和社会科学最新成果而发展起来的一种新型的基层医疗模式。

它综合了内、外、妇、儿等临床专科的基本服务，应用生物-心理-社会医学模式，是一种以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、人性化的服务，是集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的综合性医疗服务，是医疗保健系统的基础。

4、社区卫生服务 （community health services)是在政府领导、社会参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。

5、基层医疗卫生服务体系

农村：乡镇卫生院为骨干；村卫生室为基础 城市：社区卫生服务中心；社区卫生服务站

二、2000年人人享有卫生保健目标

WHO在1977年第30届世界卫生大会上提出了“2000年人人享有卫生保健”——到2000年使世界上所有的人民都能达到一种按社会和经济发展水平所能达到的最高可能的健康水平。也就意味着，到2000年世界上所有社会成员都能享受到基本的卫生保健，而且通过消除和控制妨碍健康的各种有害因素，都能达到与他们的社会和经济生活相适应的那种健康水平，达到身体、精神和社会适应上的完好状态，使之能有效地工作，积极参加社区的社会生活。

三、初级卫生保健策略PHC

（一）、初级卫生保健策略的含义

“2000年人人享有卫生保健”是全球卫生战略目标；PHC是实现此战略目标的基本途径和关键。

含义 1、对象：全体居民

2、方法：经过实践检验的、有科学依据的，其费用是个人和政府支付的起的方法和技术。

3、承担者：卫生部门、政府和各个部门、个人、家庭、社区等。

4、重点：预防疾病、增进健康、控制和消灭一切危害人民健康的各种因素。

5、目的：使全体人民公平地获得基本的卫生保健服务，从而促使全体社会成员达到与社会经济发展水平相适应的最高可能的健康水平。

（二）、初级卫生保健策略的内容 根据《阿拉木图宣言》

1、增进健康2、预防疾病3、合理治疗4、社区康复

具体内容：1、对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的宣传教育。

2、改善食品供应和合理营养。3、供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。

4、开展妇幼保健工作，包括计划生育。5、主要传染病的预防接种。

6、地方病的预防和控制。7、常见病和外伤的合理治疗。8、提供基本药物。

四、我国基层卫生服务发展目标

（一）大力发展农村医疗卫生服务体系和完善以基层卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系

（二）建立协调统一的医药卫生管理体制；

（三）转变基层医疗卫生机构运行机制；

（四）完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制；

（五）制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员的培养训练‘

（六）加快医疗卫生信息系统建设

五、我国基层卫生服务基本内容及功能

（一）基本内容

1、健康教育2、社区医疗3、社区预防4、社区康复5、社区保健6、社区计划生育服务

（二）基本功能

1、公共卫生服务：卫生信息收集、健康档案管理、健康教育

老年人保健、残疾人康复指导和恢复训练、精神病人管理和心理健康指导

计划生育技术宣传和指导、社区疾病预防控制、突发公共卫生事件协助处理

2、基本医疗服务：一般常见病、多发病的诊疗与护理、慢性病治疗现场应急救护

家庭医疗服务、康复医疗服务

（三）乡镇卫生院的基本功能

1、公共卫生服务：

居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、重性精神疾病患者管理、儿童保健

孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理

2、基本医疗服务：

常见病、多发病的门诊和住院诊治、开展院内外急救、康复、计划生育技术服务、转诊

（四）、村卫生室的基本功能

村卫生室是农村三级卫生服务网的最基层单位；

开展疾病预防与控制、妇幼保健、健康教育和常见病、多发病的一般诊疗和转诊。

（五）、我国基层卫生服务的实现方式

1、在基层卫生服务机构开展各项卫生工作 2、上门服务。

3、居民选择医生签订社区卫生合同书 4、社区医生责任制。

5、医疗咨询热线服务 6、双向转诊服务。

第二节 农村卫生服务体系管理

一、农村卫生服务管理

（一）机构设置规划与管理

根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑辖区服务人口、农民需求以及地理条件，本着方便群众和优化卫生资源配置的原则，合理设置乡镇卫生院和村卫生室。

每个乡镇至少要有一所政府举办的卫生院。

中心卫生院与一般卫生院的比例控制在1:3~4，县城所在地一般不设中心卫生院。

乡镇卫生院的命名原则：县（市、区）+乡镇名+（中心）卫生院（分院）

（二）行政管理

1、按照精简高效的原则设置病床和公共卫生等部门。

2、按照公平、公开、竞争、择优的原则选聘乡镇卫生院院长。实行院长任期目标责任制管理。

3、乡镇卫生院实行以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，公开招聘、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。优先聘用全科医生到乡镇卫生院服务。

4、实行院务公开、民主管理。

5、加强医德医风建设，完善社会监督。

（三）业务管理

1、建立落实各项业务管理制度。

2、严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；加强医疗质量控制和安全管理；规范医疗文书书写 3、统筹协调辖区内公共卫生服务管理工作 4、实施国家基本药物制度并 实行零差率销售

5、落实医院感染预防与控制管理措施。 6、卫生技术人员应当依法取得执业资格。

7、建立健全在职卫生技术人员继续教育制度。

（四）人员的准入与执业管理

达到《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》规定的条件，必须经卫生行政部门注册并在规定的范围内执业。

（五）药械管理（六）财务管理（七）行业监督（八）绩效考核

二、农村基层卫生服务体系改革

1、整合农村卫生资源 2、改革乡（镇）卫生院管理体制和运行机制

3、探索多种办医形式 4、规范农村医疗卫生服务项目

5、建立稳定的农村卫生投入机制

第三节 城市基层卫生服务体系管理

组成：社区卫生服务中心和社区卫生服务站

一、我国发展社区卫生服务的基本原则

1、坚持社区卫生服务为基础的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。

2、坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。

3、坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网路。

4、坚持改革卫生和基本医疗并重，防治结合。

5、坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进。

二、社区卫生服务体系建设

社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以盈利为目的，各社区卫生服务机构应该以社区、家庭和居民委服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。

（一）提供的公共卫生服务

1、卫生信息管理2、健康教育3、传染病、地方病、寄生虫病预防控制4、慢性病预防控制

5、精神卫生服务6、妇女保健7、儿童保健8、老年保健

9、残疾康复指导和康复训练10、计划生育技术咨询指导，发放避孕药具。

11、协助处置辖区内的突发公共卫生事件。12、政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务

（二）提供的基本医疗服务

1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。2、社区现场应急救护。

3、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。4、转诊服务。

5、康复医疗服务。6、政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。

三、社区卫生服务管理

1、机构设置

硬件建设：房屋、设备等；软件建设：规章、制度、信息等。

社区卫生服务中心原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床，或予以撤销。社区卫生服务站不设住院病床。

第十八章 卫生应急管理

第一节 概述

1、卫生应急相关的概念

1.突发事件（emergency）是指突然发生、造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件

2.危机（crisis）是具有潜在和现实危害性、高度不确定性和时间紧迫性，需要在时间、信息、资源紧迫条件下作出快速决策和行动的关键和决定性时刻、状态或形式

3.卫生应急（health emergency response）是指为了预防和减少突发公共卫生事件的发生所引起的社会危害，通过预防、准备、监测、预警、处置、救援、恢复、评估等一系列措施，控制、减轻，甚至是消除突发公共卫生事件危害，防止其演变成更大范围危机事件而采取的一系列策略、措施和行动

2、突发公共卫生事件

1.概念 突发公共卫生事件（public health emergency）是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害，需要采取应急处置措施的传染病疫情、群体性不明原因疾病、群体性急性中毒，以及其他由生物、化学、辐射等自然或认为因素引发的严重影响公众健康的事件

2.突发事件分级：一级（特别重大）、二级（重大）、三级（较大）、四级（一般）

3.特点：突发性和不确定性；群体性和公共卫生属性；紧急性；危害性

复杂性；处理的综合性和系统性’决策的时效性；全球性

3、卫生应急管理

（一）、应急管理 （emergency management）是综合运用跨学科的知识、手段和技能，研究在突发事件的预防、准备、响应、控制盒恢复过程中，如何通过风险管理、优化决策、整合资源、协调行动等一系列活动和措施的开展，实现预防、减少、控制风险，保护人们健康、生命财产安全等目标而采取的一系列预防和应对策略和措施的过程

（二）卫生应急管理 是对包括事前、事中和事后整个卫生应急工作的计划、组织、领导、实施与评价等活动的总称

卫生应急管理的特征：系统性和协调性；动态性；不确定性；管理决策的非程序化

第二节 应急管理相关理论

1、应急管理过程理论

罗伯斯.希斯提出的4R模型，即缩减（reduction）、预备（readiness）、反应（response）、恢复（recovery）

美国联邦安全委员会提出了削减（mitigation）、准备（preparedness）、反应（response）、恢复（recovery）MORR模型

危机管理学家罗森塔尔提出了危机管理的PPRR模型，其核心内涵包括：应急管理的预防（prevention）、准备（preparation）、反应（response）、恢复（recovery）

1、预防阶段 强化“未雨绸缪”的危机管理意识。在日常管理工作中注重危机意识的培养，通过经常性地开展培训和演练工作，让危机意识深深地植根于组织的文化之中。此外，通过构建实时动态的风险监测、分析、评判、预报机制，查明环境中潜在的危险因素和风险，对可能引起危机时间的诱因、征兆、隐患及其危险程度进行全面的判断和识别，找出可能导致危机的关键因素，并尽早产出危机隐患，是实现防患于未然的关键

2、准备阶段 在事件发生之前做好准备，建立起完善的、具有可操作性的危机管理体系，就能在第一时间内做出反应，最大程度地减少损害。完整的体系包括：科学的危机预警系统；完善的危机应对计划和预案；定期的培训和演练；充足的后勤保障；通畅的沟通网络

3、反应阶段 又称应急处置或响应，是指突发事件发生后，为减缓、控制、减轻或消除突发事件造成的危害，维护民众生命健康安全，保障社会、经济、组织系统环境与秩序的正常和有效运转

应急反应的形式：预防性反应、以风险为靶向的反应、被动反应、主动反应

应激反应的关键环节：确认危机、控制危机、注重领导力的发挥、建立公开、权威、统一的信息沟通机制；关注对公众心理恐慌、心理危机的干预和管理

影响卫生应急反应质量的关键因素：反应意愿、反应准备情况、反应能力、恢复阶段

2、风险及风险管理相关理论

（一）风险及风险管理

风险（risk）是指导致负面效应的某一危险因素或其给人们健康和安全造成潜在损失和危害的可能性。风险管理（risk management）是指组织通过风险识别、风险评估、风险决策等方式，对风险实施有效的控制以降低风险发生概率及其可能造成的损害和危害的过程

（二）风险管理的主要内容

风险管理主要包括风险识别、风险评估、风险沟通、风险控制等内容。

（三）风险管理过程

风险管理过程是由一系列风险管理活动所组成，其中包括收集风险香菇信息、识别潜在风险、开展风险评估、制定风险应对策略、提出风险管理解决方案、实施风险控制、开展风险管理效果评价与反馈等一系列活动，以实现对风险的预防、削减和控制的目标

（四）、风险分析主要研究方法 1.失效模式与原因分析法2.故障树分析法 3.事件树分析法

3、应急沟通管理理论

（一）应急/危机沟通

卫生应急沟通（health emergency communication）是指卫生应急系统与外部系统与环境之间，卫生应急系统内部各部门之间、各层级之间、机构和人员之间通过适宜的方式和渠道传递危机相关信息，使其了解面临的风险和事实真相、帮助其作出正确决策并采取正确行动的过程，是政府部门、社会组织、媒体、公众之间和彼此之间进行信息交流过程

（二）应急沟通的原则 1.提早准备、迅速行动、及时主动 2.真实准确、信息一致3.坦诚应对、维护信誉

（三）实现有效应急沟通的策略

4、应急能力评价相关理论

能力 核心能力 突发公共卫生事件核心能力 卫生应急核心能力评价工具与方法

第三节 国内外应急管理体制建设

“一案三制”一案是指“应急预案”

应急预案体系：1、突发公共事件总体应急预案：国务院的规范性文件

2、突发公共事件专项应急预案：国务院及其有关部门制定的应急预案，如《国家突发公共卫生事件应急预案》

3、突发公共事件部门应急预案：国务院有关部门制定的预案，如《人感染高致病性禽流感应急预案》

4、突发公共事件地方应急预案：省级人民政府的突发公共事件总体应急预案、专项应急预案和部门应急预案；各市（地）、县（市）人民政府及其基层政权组织的突发公共事件应急预案。

5、企事业单位根据有关法律法规制定的应急预案

6、举办大型会展和文化体育等重大活动，主办单位应当制定应急预案

截至目前，国务院发布了《国家突发公共事件总体应急预案》，国家有关部门制定了25件专项预案、80件部门预案，31个省份制定了本地区的总体预案。

三制是指应急的体制、机制和法制

“法制”，广义即法律制度。目前，我国涉及突发事件应对的法律35件、行政法规37件、部门规章55件，有关文件111件。

“体制”，有关组织形式的制度。应急体制是指国家依法将应急管理组织系统内部的组织机构设置、隶属关系、责权利划分及其运作制度化的总称。

“机制”，泛指工作系统的组织或部分之间的相互作用和方式。应急机制是指应急管理制度和方法的具体运行流程、诸要素之间的相互作用和关系。

第十九章 医学教育管理与科技管理

第一节 医学教育管理

1、医学教育管理概述

1、概念：医学教育管理（medical education management）是根据医学教育发展规律，以促进医学教育更加有效地满足社会医疗卫生服务需求、卫生事业发展和现代医学科学技术发展的需要为目的、对象和任务，可分为医学教育行业管理和医学教育机构管理两个层面

2、特征：社会性——以实现社会效益为标准

开放性——医学教育改革

特殊性（小规模、长学制、高投入；卫生人力资源替代性小、培养周期长、使）

二、医学教育分类管理

第一阶段 高等医学院校教育

第二阶段 毕业后教育

第三阶段 继续医学教育

（一）、医学院校教育

（二）、毕业后教育管理

（三）、继续医学教育管理

1.违规开展群体接种活动

2.接种人员知识缺乏，缺乏危机意识

3.对事件定性不准确、不及时、不果断

4.公共卫生应急系统十分脆弱

5.基层疾控体制不完善

6.政府发布信息不及时

7.媒体管理不善（表10-3）

卫生事业管理学 重点超全