护理查房

一、一般情况介绍

一般资料

姓名： 性别：女 年龄：59岁

职业：农民 民族：汉族 文化程度：小学

婚姻：已婚 宗教信仰：无 出生地：湖南省湘潭

入院方式：步入 入院时间：2015-07-16

病史陈述者：本人（认为可靠） 病史记录时间:2015-07-16

主诉 左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史 患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。

既往史 平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。

个人史 生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。

月经史 初次月经14岁，末次月经55岁 ，已绝经。

婚育史 23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。

家族史 家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。

心理社会资料 有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。

体格检查 T36.8℃ ，P80次/分， R12次/分 ，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）。

其他评估 Morse评分40分，Barden评分23分，疼痛评分0分，ADL评分100分，MEWS评分1分

相关辅助检查

头部CT：左侧桥小脑角占位：1、脑膜瘤？听神经瘤？

2、左侧横窦改变：血栓形成？

磁共振：1、头部桥小脑角区占位性病变：考虑脑膜瘤

2、脑内多发腔隙性梗塞，轻度脑白质疏松症

腹部彩超：1、脂肪肝

2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶

3、副脾

其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常

住院经过

2015-07-16入院，完善病例资料，填写入院评估，宣教

2015-07-16至07-18完善各检查，结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症

2015-07-19与家属谈话签署手术同意书，行术前讨论，合血、备头皮，予以术前宣教、心理指导

2015-07-20完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术

2、术后病情及护理措施

1、病情评估

（1）意识、瞳孔：患者20日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失；后转为嗜睡状态，瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失，持续至21日早上；接着意识恢复清醒，瞳孔等大等圆2mm，对光反射逐渐由迟钝转为灵敏；至21日晚上，患者突然出现嗜睡状态，持续至22日早上，后意识恢复清醒，期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏。

（2）生命体征：病人术后生命体征总体平稳，持续至21日晚上，体温升高超出正常范围，予以物理降温后于22日早上恢复正常，22日晚上体温又复升高，予以冰敷后逐渐降至正常；另患者血压自22日早上起保持在较高范围。

（3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml温开水，能一次咽下，但有呛咳，为吞咽功能Ⅲ级

（4）留置管道：病人术后气管插管，留置导尿管，导管风险评估11分，中度危险，容易发生导管滑脱。

（5）面神经功能：患者左侧眼球外展受限，左侧眼睑闭合力度稍弱，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。

（6）护理安全风险：Morse跌倒危险评分60分，ADL自理能力评分10分，Barden压疮高危评估15分，MEWS评分0，肌力正常，疼痛评分0分。

（7）护理级别：一级

2、护理措施

（1）心理护理：手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感。应主动与病人交流，并针对原因进行心理干预。①头痛时，耐心倾听病人主观感受，告诉病人头痛是因为术后伤口疼痛或暂时性脑水肿所致。樽医嘱使用镇痛药物。颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物，可用罗通定60mg口服，严重时肌内注射布柱嗪100mg。②呕吐时，指导病人不要紧张，协助病人头偏向一侧，随时清除呕吐物，使病人感觉舒适。③保持环境安静，减少外界不良刺激，适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。④头面部肿胀和各种管道的约束，使病人不舒适，应告诉病人各种管道的作用，消除病人顾虑。抬高床头15°~30°，协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道，必要时予以约束肢体。

（2）病情观察：意识：观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化；生命体征：体温，术后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热，术后数日体温升高，常提示有感染性并发症；脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化，若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高；瞳孔变化：瞳孔的变化可以反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生，应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较 。

（3）留置管道护理：术后病人留置气管插管和导尿管，应保持导管的通畅，防止外源性感染的发生。①气管插管：应随时吸痰，保持呼吸道通畅，预防和减轻拔管后喉头水肿，予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管：原则上应尽早拔除导尿管，留置导尿管期间以0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夹管3~4小时，病人有尿意即可拔管

（4）对症护理：①脑水肿：术后出现不同程度的脑水肿，常为手术创伤后反应。密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，出现异常及时报告医生处理；给予20%甘露醇100mL静脉滴注一次，地塞米松5mg静脉注射1次／8h，可以减轻和消除脑水肿；控制输液速度，可使用微电脑输液泵，控制输液速度。②癫痫：术后应给予抗癫痫治疗，术后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌内注射，直至病人能口服抗癫痫药物；癫痫发作时加强护理，防止意外发生。③精神症状：应适当约束，充分镇静，并妥善保护各种管道，防止病人坠床，自行拔管，自伤或伤人。

（5）生活护理及安全护理：加强口腔护理，保持口腔清洁；饮食护理：①麻醉清醒后6小时，无吞咽功能障碍即可进食少量流质饮食。②术后早期胃肠功能为完全恢复，尽量少进牛奶、糖类食物，以后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。

体位与活动：①麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧。②清醒后，血压平稳者，抬高床头15°~30°，以利颅内静脉引流。③较大脑膜瘤切除术后，局部留有较大空隙时，应禁患侧卧位，以防脑组织移位和脑水肿发生。病人卧床休息期间，定时翻身，保持肢体于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼

（6）康复护理及康复指导：适当休息1~3个月后可恢复一般体力活动；坚持体能锻炼，劳逸结合，避免过度劳累；加强肢体活动锻炼：瘫痪肢体应保持功能位置，按摩、理疗患肢，练习行走；指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定，鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑；保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新 。

三、目前主要护理问题

1、自理缺陷 与手术及神经压迫有关

2、有受伤的危险 与肢体活动障碍及开颅手术有关

3、体温过高 与术后体温调节障碍有关

4、恐惧 与担心手术及病情预后有关

5、知识缺乏 缺乏疾病相关知识及康复知识

6、有负氮平衡的危险 与发热、进食少有关

7、潜在并发症：癫痫、颅内出血、感染

四、家庭康复指导内容及方式

1、常规指导

（1）饮食：进食下列饮食以增强机体抵抗力，促进康复。进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

（2）遵医嘱按时按量服药，不可突然停药、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗），以免加重病情。

（3）适当休息1-3个月后可恢复一般体力活动。坚持体能锻炼（如散步、太极拳），劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，加强肢体功能锻炼。瘫痪肢体应保持功能位，防止足下垂。按摩、理疗患肢，针灸疗法，2次/d。练习行走，以减轻功能障碍，，防止肌肉萎缩。指导家属经常鼓励病人树立信心，保持情绪稳定；鼓励适当参加社会活动，消除思想顾虑，但行动不便需有人陪伴，防止跌伤。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。

（4）3-6个月门诊复查及时就诊指征：原有症状加重；头痛、头昏、恶心、呕吐；抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等。

2、促进面神经功能恢复

（1）训练

为了促进面神经功能的康复，患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼，促进面肌功能的恢复。应早期开始运动治疗及自我按摩，可将以下方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日2-3次，每次20—30分钟。

抬眉训练

抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。10~20次，2~3秒/次。

闭眼训练

闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。训练闭眼时，嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。

耸鼻训练

耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。在训练时应注意往鼻子方向用力。10~20次，1~2秒/次。

示齿训练

示齿动作主要锻炼颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩功能。嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。10~20次，2~3秒/次

努嘴训练

努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。10~20次，2~3秒/次。

鼓腮训练

鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。10~20次，2~3秒/次。

舌头向左，右嘴角移动：

此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法。病愈后增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠，以防发病或复发。

（2）按摩

准备：取卧床位者枕好，或坐位者头靠墙，者思想集中排除杂念；按摩前先做热敷或中药煎汤(桂枝9克，防风9克，苏叶9克)浸湿毛巾热敷。谨防药液误入眼内。  

轮刮眼睑：以两手食指及中指的罗纹面为术端，分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑各50，然后轻揉眼皮20-30转。 

指擦鼻翼：以两手食指罗纹面为术端，分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次，在该穴处轻按揉1-2分钟(迎香穴在鼻翼旁开0.5公分)，指端按压由轻渐重，可治口角歪斜，鼻塞之症。 

点捻四白穴：该穴在眶下孔凹陷处,瞳孔直下，以食指为术端捻四白穴，边捻边渐施压力。持续1-2分钟。  

掌揉颊车：地仓穴，以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴(咀嚼肌)，边揉边移至地仓穴(口角旁开0.5公分)。往返50次。 

 治疗时注意面部保暖，莫受冷风吹，忌冷水洗脸，不食刺激性食物，每天按摩1-2次，对治愈面瘫大有裨益。

（3）进行针灸治疗

翳风穴：该穴是治疗面瘫的重点穴位，掌握好深度，达到有效刺激量。

其他常规穴位相同，针刺深度宜深，提插手法宜适度。尤其是颊车、地仓、颧髎、阳白的、下关等穴位。

头部腧穴：皮层运动区下2/5。

艾灸：针刺完毕患者以键侧手持点燃艾条，距离患部能忍受为度进行艾灸，至针刺治疗结束。

3、促进吞咽功能恢复

吞咽功能训练操，共分4节，每个动作2个8拍，每天2次，每次约30分钟。

第一节：吞咽肌群按摩

1、 按摩患侧面部；

2、 按摩患侧颈部；

3、 手指敲击唇周；

4、 牙刷刺激面部。

第二节：吞咽肌群运动

1、 吹口哨；

2、 鼓腮；

3、 吹吸管。

第三节：舌肌运动

舌部行水平、侧方、前伸、后缩运动。

第四节：头颈部运动

1、 旋转运动；

2、 低头运动；

3、 后仰运动。

（4）误吸的应急处理

当发现患者误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，扣拍背部，尽可能使吸入物排出，并请旁边患者或家属呼叫医生或其他医务人员，不可随意离开患者。

及时清理口腔内痰液、呕吐物等，有活动假牙者取出假牙

监测生命体征和血氧饱和度，如出现窒息时配合医生采取各项抢救措施

做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品

患者病情好转，神志清醒，生命体征逐渐平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，防止类似的问题和情况再次发生。

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