山西省医疗保险服务指南

一、参保登记和费用征缴

一、基本概念及其关系

(一)什么是社会保障

社会保障是国家通过立法，积极动员社会各方面资源，保证无收入、低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存，保障劳动者在年老、患病、失业、工伤、生育时的基本生活不受影响，同时根据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。社会保障主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚、社会互助和公共医疗卫生保健等众多措施。

《中华人民共和国宪法》明确规定： “中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”这是对社会保障最简洁的概括。从公民的权利与义务上讲，参加社会保险是公民的义务，获得社会保障并享受社会经济发展成果是公民的权利。从政府职能上讲，对公民实行社会保障是政府义不容辞的一项基本责任。

(二)社会保障的基本功能

1、保障基本生活

2、维护社会稳定

3、促进经济发展

4、保持社会公平

5、增进国民福利

(三)社会保障、社会保险、医疗保险的概念及其关系

社会保险：它指国家通过立法，多渠道筹集资金并强制实施的，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。社会保险具有强制性、共济性和普遍性等特征。在我国，主要包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险。

医疗保险：是为补偿因疾病带来的医疗费用的保险，是社会保险的一个分支。

社会保障与社会保险及医疗保险既有联系、又有区别。社会保障是一个大的社会系统工程，覆盖面最广，它涵盖了社会保险等多项内容，而社会保险又包括了医疗保险等五项内容；反之，社会保险又是社会保障的最基础与最核心部分，而医疗保险又是社会保险的重要组成部分。因此，医疗保险在社会保障体系也占举足轻重的地位，是其不可缺少的内容。

(四)社会保险的基本原则

1、权利与义务相对应

2、公平与效率相统一

3、待遇水平与生产力水平相适应

二、参保单位办理参保登记

(一)参保单位申请办理参保登记手续．须持以下证件和资料于每月15目前到省医保中心办理：

1、营业执照、编办下达的编制文件、批准成立文件或其他核准执业证件的原件及复印件；

2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书的原件及复印件；

3、盖有单位财务章并有职工本人签章的上月职工工资表的原件及复印件；

4、银行出具的基本帐户开户许可证原件及复印件。

5、退休人员的退休审批表的原件及复印件。

6、医疗照顾人员的任命文件或任职资格文件和聘用文件的原件及复印件。

7、工伤人员的有关认定证明的原件及复印件。

8、二等乙级以上革命伤残军人的有关认定证明的原件及复印件。

(二)省医保中心根据参保单位提供的上述材料审核后，对资料齐全、手续完备的办理以下手续：

1、进行医疗保险参保登记，并将该单位的信息录入医保系统；

2、对未办理的，应核发《社会保险登记证》。但目前发证工作仍未开展。

3、对已领取《社会保险登记证》的，在原《社会保险登记证》上加盖省医疗保险管理服务中心公章。做为该单位参加医疗保险的法律凭据。

(三)参保单位办理完上述登记手续后，由省医保中心核发个人医疗保险IC卡和基本医疗保险诊疗手册，登记过程结束。

这里有三点需注意：一是((省直管单位医疗保险实施细则》中的省直管单位指的是驻并的中央和省属机关、事业等单位。二是保障的主体发生了变化，参保对象内容丰富了，原来政策规定的是正式职工与退休人员，随着用工制度改革，用工形式的多样化及社会发展的客观需要，农民工、灵活就业人员等也纳入保障范围。三是超编人员的参保问题，主要是指省属机关、全额事业单位，必须分立账户，单独为二、如可办理各项变更手续在医疗保险的运行中，备种蛮更时有发生，需要及时进行办理。如人员增加减少、人员变动、在职转退休、医疗照顾人员变更登记等。

(一)办理时间：

必须于每季度前一个月的1-20日前来省医保中心按要求办理。

(二)办理业务所需手续：

(1)新参保：未在省医保登记而新参保的，需单位介绍信、人事部门增人计划卡、《省直管单位基本医疗保险参保人员登记表》一式两份、盖单位财务公章有效。本人签章的当月职工工资表、一寸红底照片两张。

(2)续保：已在省医保中心参保登记过的，需单位介绍信、人事部门增人计划卡，盖有单位财务章并需职工本人签章的当月职工工资表和医疗保险诊疗手册》。

(3) 停保：单位介绍信、调动手续复印件或解除劳动关系证明。

(4) 退保：单位介绍信、《基本医疗保险诊疗手册、医疗保险IC卡、本人调往统筹范围外的调令复印件或死亡证明，此项手续办理前，注销本人医疗费用：一定要确认该参保人员已无需要报销

(5)在职变退休：单位介绍信、《个人退休审批表》复印件和本人医疗保险诊疗手册。

(6) 医疗照顾人员变更：一寸红底照片一张，有行政职务的需行政职务任命文件；有技术职称的需人事部门任职资格文件及单位聘用文件。当年任命或聘用的，从次年起享受相应待遇，上述手续的报送时间为任命或聘用当年的12月份。目前公务员医疗补助费按有季划账，如因资料报送延误，造成未划入相应补助部分的，将无法补划。

(7)患10种大额疾病人员领取(基本医疗保险诊疗手册)，一寸红底照片两张。

(8)工资变更：单位持介绍信、本人工资变动审批表复印件、工资变更软盘。

(9) IC卡挂失：单位专管员或本人来我中心办理，如紧急也可电话挂失。

(10) (基本医疗保险诊疗手册)和IC卡补办：

单位介绍信、粘有一寸红底照片的照片粘贴纸。

(11)长期居外和易地安置人员登记：《省直管单位长期居外、易地安置人员登记表》、当地居住证明。

(12)工伤人员变更：单位介绍信、相关工伤认定手续。

(13)单位变更：已参保单位发生解散、撤销、合并等，由接收或新组建单位于30日内，持接收或等批准成立文件，到省医保中心办理参保单位信息变更手续。如单位编制人数调整，及时将新的编制文件报省医保中心备案。

四、参保单位缴费

1、参保单位于每季度前一个月的20日开始缴费，按省医保中心核定的缴费基数足额缴纳本季度的医疗保险费，保证所缴费用必须于季初上到指定账户。到账后由省医保中心按季划入统筹帐户及个人帐户。对未足额缴费或划帐余额不足的，则不予划帐。

2、对未按时足额缴费的，视为欠缴，从欠费之日起根据实际欠费日数，每日加收千分之二的滞纳金。

3、欠费期间补费不补待遇，即：既使单位补缴了所欠费用，但欠费期间该单位参保人员发生的医疗费用是不予报销的。

4、参保人员的工资发生变更，参保单位要及时进行变更，否则要及时办理补缴。省医保中心将每年对参保单位的缴费工资基数进行定期、不定期的核查。

5、自收自支单位也应执行公务员医疗补助政策，并缴纳相应费用，享受相应待遇。

五、个人帐户管理

l、省直管单位医疗保险个人帐户的具体业务由省医保中心基金征缴科负责管理。省医保中心按照政策规定为每一位参保人员建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)。

2、个人帐户：一是记录个人账户的收入部分，即：由参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、从用人单位缴费中按规定划入的基本医疗保险费、公务员医疗补助费中补入的部分、参保单位注入的三年过渡补助费以及利息收益等五部分构成；二是记录参保人员在定点医疗机构门(急)诊、住院医疗费用支出、定点零售药店购药费用支出的情况。并产生对应的个人帐户的余额。

3、参保单位欠缴基本医疗保险费，欠缴期间暂停记录个人帐户资金。个人帐户由省医保中心予以保留，个人帐户余额可照章计息，继续使用，待补齐所欠费用和滞纳金后，补记个人帐户。

4、参保人员因工作调动或其他原因造成医疗保险关系在省直管单位内转移的，个人帐户随基本医疗保险关系自动转移。

5、参保人员的医疗保险关系转往省直管单位以外的，由省医保中心开具《基本医疗保险个人帐户转移通知单》，其基本医疗保险关系和个人帐户存储额转入接收地基本医疗保险经办机构的帐户。

6、参保人员在参保期间死亡，其个人帐户予以注销。个人帐户有存储额的，应依法继承。

(1)继承人为参保人员的，省医保中心将被继承人的／／}人帐户存储额转入继承人的帐户；

(2)继承人为非参保人员的，其应继承的个人帐户存储额由省医保中心通过用人单位支付给继承人：

(3)没有继承人的，个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

7、参保人员在参保期间出国定居的，其个人帐户予以封存，有存储额的继续计息。加入外国籍的，注销其个人帐户。个人帐户有存储额的，用人单位提出个人帐户继承(清算)申请，经省医保中心核准，将个人帐户存储额通过用人单位支付给参保人员或其家属。

8、个人帐户存储额的计息办法按《实施细则》中的有关计息规定执行。

9、为便于参保人员了解和掌握本人账户的收支情况。省医保中心负责按季为每个参保人员发放个人账户对账单。

1 0、参保人员对单位瞒报、少缴等情况，有权向劳动保障行政部门和省医保中心举报。经核实无误后，依照《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。

l 1、参保人员有权查询本人个人帐户资金的有关情况，对个人帐户有异议的，可以向省医保中心申请复查。

1 2、省医保中心工作人员对个人帐户擅自修改，造成医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门追回损失的医疗保险基金，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的依法追究刑事青任。

六、医疗保险IC卡管理

l、单位专管员要通知每一位参保人员及时将本人IC卡的初始密码到指定的定点医院变更为个人密码，以保障个人账户资金的安全。

2、IC卡如有遗失，需及时与省医保中心联系办理挂失手续。

3、新划入个人账户的资金需持IC卡到与省医保中心光纤联网的定点医院进行圈存，才能圈入卡内。IC卡每年都进行圈存。

4、卡内余额如与个人账户余额不符，要及时与省医保中心联系处理。

以上是一些业务操作办法，如有不清楚的地方，可以通主寸其他．方式进行交流。

就　医　管　理

　一、就诊就医

参保人员在门诊就医时，需持诊疗手册、IC卡到各定点医院门诊挂号，领取门诊专用处方后到各诊室就诊．然后到指定的窗口划价交费，门诊费用可以用IC卡直接结算．也可用现金支付。如需使用医保目录外药品或诊疗项目时医生需征得参保人员本人同意。

医院管理方面：患者确需使用目录外药品或诊疗项目的医生在征得参保人员本人同意后方可使用，并开具普通处方或检查单，费用由患者现金支付，不得使用个人账户．

二、住院就医

参保人员需住院时，须持单位介绍信、诊疗手册、IC卡、医生开具的住院证到医院的医保住院审核登记处登记．办理住院手续，参保人员在住院期间不得挂床住院和冒名顶替住院。

关于起付标准的问题：起付标准(800、600、400元的概念是当住院费用达到此标准时统筹基金才启动，而在起付标准内的费用是由个人账户和现金支付的。并不是一住院就要收起付标准。

参保人员住院后．需使用由本人先自付部分费用或全部自付费用的药品和诊疗项目时．医师有责任和义务预先告知其诊疗项目和药品的费用分担情况．并经本人或家属签字同意方可使用。如未经告知发生的费用参保人员可以拒付。

关于医院床位费：住院床位分为：普通床位、干部床位、监护室床位、母婴同室床位四种，床位费按医院收费类别分类，超出部分由本人自付。 (医院有告知义务)

参保人员出院时．结算系统会将住院费用按政策进行计算。参保人员在支付个人自付部分后即可办理出院手续，其余费用由省医保中心与定点医疗机构结算。

参保人员出院带药量．一般性疾病不得超过7日量，慢性疾病15日量，中草药不得超过7剂量。

医院管理方面：住院审核登记处要详细登记患者的个人信息，并查对诊疗手册、IC卡与患者是否一致。医院医疗管理部门要对参保人员的住院费用随时进行审查，特别是要严格控制目录外费用．各医院要根据目前本单位的实际情况制订出。套合理的管理办法。

　三、急诊就医

　参保人员患危、重病时，可就近急诊抢救治疗，在本地非定点医疗机构救治的．要在一周内由用人单位专管员凭急诊证明和单位介绍信到省医保中心备案，在外地急诊住院的，要在十日内由用人单位专管员凭急诊证明和单位介绍信到省医保中心备案，病情稳定后及时转入定点医疗机构治疗。

急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的费用，以及急救、抢救无效死亡的医疗费用．由统筹基金支付。先急诊抢救留观并收入住院治疗分为以下两种情况：

A．在非定点医院急诊后转入定点医院的，费用由个人全部垫付，待医疗终结后到省医保中心按规定报销。

B．在定点医院急诊后收入本院住院的，留观7日内的费用与住院费用连续计算，在定点医院结算。

急救、抢救无效死亡的医疗费用先由个人垫付．然后由单位专管员持有关资料(诊疗手册、IC卡、专用处方、收费票据、死亡证明复印件、费用明细等)到省医保中心按规定报销。

医院管理方面：参保人员急诊时，医院急诊科要及时识别病人身份，避免按非参保人员处理。对参保人员急诊留观需收入住院者，留观7日内的费用与住院费用要连续计算．各医院要制订相应办法解决费用连计问题．

　四、转诊转院

　参保人员需转院治疗的，须由副主任医师以上或科主任提出意见，经该医疗机构的医保门审核后，报省医保中心审批n紧急抢救需转院治疗时，可先转院，3日内补办有关手续。在定点医疗机构间转院治疗的，其统筹基金起付标准可按首次住院的定点医疗机构的标准执行，但本人只负担一次起付标准的医疗费用。转院分为以下叁种情况：

A、定点转定点：按照上述要求办理手续，但要注意的是住院费用应该连续计算，转出医院要在转诊审批单上填写在本院的全部医疗费用总额，按转院出院办理，转入医院要按转入住院办理住院手续，在此基础上费用才能连续计算。

B、非定点转定点：在非定点医疗机构的非急诊费用全部由个人自付。急诊留观7日内的费用及定点医疗机构的住院费用全部先由个人垫付，待医疗终结后到省医保中心按规定报销。

C、转外就医：按照上述要求办理转外手续，但要注意的是参保人员经批准转往外地住院的医疗费用，自付比例按照三级医院的标准再提高5％。

医院管理方面：各定点医院在办理转诊转院手续时要按照以下原则执行：在本省范围(本院范围)内能够解决的问题不外转：因医疗技术水平、诊疗仪器等原因确需外转时要严格控制适应症。 ．

五、大额疾病

A、指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中(重)度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压IU级高危及极高危、糖尿病合并并发

症、活动性结核病等10种病种。

B、大额疾病的鉴定程序：参保人员凭单位介绍信、本人的医疗证卡、病历复印件、相关检查结果的原件到三级甲等医院的医保科申请初步鉴定，由鉴定医院副主任以上医师开具诊断书，医院医保管理部门填写《大额疾病审批表》及审核意见报省医保中心审定后，发给《大额疾病诊疗手册》，一年一核定。三级甲等医院是指三级甲等综合医院．三级甲等专科医院只可办理本专科疾病的初步鉴定。

C、大额疾病的待遇：参保人员在当年内发生的统筹基金最高支付限额以下的大额疾病门诊费用，统筹基金支付70％，个人自付30％；在此基础上，对个人自付部分由公务员医疗补助经费给予适当补助，一般人员补助40％．医疗照顾人员补助60％。

D、大额疾病的就医和报销：大额疾病患者门诊治疗时，使用的药品、诊疗项目按《门诊大额疾病用药及检查治疗项目范围》执行，且必须是治疗该种疾病所必需的．否则统筹基金和公务员医疗补助经费不予支付。定点医院为参保人员在门诊诊治大额疾病时，应单独开具治疗该疾病的药品处方、治疗单、检查单和收据。

门诊大额疾病患者的相关门诊费用在本人选定的定点医疗机构直接刷卡结算，本人只支付需由本人自付部分，其余费用由定点医疗机构到省医保中心结算。

异地安置参保人员门诊大额疾病患者的相关门诊费用，先由个人垫付．每90天为一个医疗费用报销期。由单位专管员持参保人员的门诊处方、收费票据、费用明细、IC卡及《大额疾病诊疗手册》到省医保中心审核报销。

医院管理方面：各医院要严格按照劳动保障厅医保处下发的大额疾病支付条件，做好初步鉴定。在办理过程中，各医院医保管理部门要给参保人员提供方便，讲清办理程序，组织那些积极支持医疗改革、责任心强、认真负责的专家参加鉴定。

六、基本医疗保险不予支付的医疗费用

(一)、在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外。在非定点零售药店购药的。

(二)、因交通事故、医疗事故或者因其他违法行为造成伤害的。

(三)、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的。

(四)、因自杀、自残、．酗酒等原因进行治疗的。

(五)、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。

(六)、按照国家和省规定应当由个人自付的。

(七)、职工因公出差、长期居外人员、易地安置人员就医

长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员．可在地就近选择一所县级及其以上的医疗机构做为本人的定点医疗机构，并由所在单位报省医保中心备案。参保人员对选定的定点医疗机构，可在一年后提出更改要求，由所在单位到省医保中心办理变更手续。

职工因公出差期间住院的医疗费用，凭单位证明和医疗保险证卡、诊疗凭证到省医保中心审核报销。

长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员．在当地个人的定点医疗机构住院的医疗费用，凭本人的医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。

八、需要在省医保中心报销的费用项目及办理凭证

(一)参保人员在非定点医疗机构急诊抢救留观并收入住院的费用(指已备案人员的医疗费用。

办理凭证：单位介绍信、本人的医疗保险证、卡、诊疗凭证(专用处方、费用明细、收费票据、出院证)、诊断建议书。

(二)急救、抢救无效死亡的医疗费用。

办理凭证：单位介绍信、本人的医疗保险证、卡、诊疗凭证(专用处方、费用明细、收费票据、死亡证)。

(三)异地安置人员的门诊大额疾病患者的相关门诊费用。

办理凭证：本人的医疗保险证(大额疾病诊疗手册)、卡、诊疗凭证(专用处方、费用明细、收费票据)

(四)参保人员经批准转往非本人定点医疗机构或外地医疗机构住院的费用。

办理凭证：单位介绍信、本人的医疗保险证、卡、诊疗凭证(专用处方、费用明细、收费票据、出院证)、诊断建议书、转院审批表。

(五)职工因公出差期间住院的费用。

办理凭证：单位介绍信、本人的医疗保险证、卡、诊疗凭证(处方、费用明细、收费票据、出院证)、诊断建议书。

(六)长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，在当地个人指定的定点医疗机构住院的费用。

办理凭证：单位介绍信、本人的医疗保险证、卡、诊疗凭证(专用处方_、费用明细、收费票据、出院证)、诊断建议书。

以上报销项目由单位专管员持相关资料到省医保中心办理。

九、目录外费用控制问题

医疗保险制度实施以来，个人自付比率过高问题一直是困绕广大参保人员及医保工作者的主要问题。为此各地也相继采取了很多措施，比如规定“三率"制定定点医疗机构考核办法等等。但这些方法可以说都是一些事后管理的方法。在费用发生时不能进行有效地控制而只是事后被动地进行管理，给参保人员和定点医疗机构都造成了一定的经济损失。为了能够有效地从源头上控制个人自付费用．首先要加大宣传力度，特别是对广大参保人员和医务人员的宣传。要彻底讲清楚医疗保险制度与公费医疗制度在本质上的区别。医务界存在的一些不正之风使一些医务人员在使用大处方．不合理检查项目上得到了一些好处，以至于养成了习惯。损害了就医患者的利益。而实行医疗保险以后，在一系列对定点医疗机构管理办法的规定下，这些“大处方、不合理检查”所造成的过高的自付比例损害的是医院和参保人员的利益。所以参保人员有责任和义务去监督和举报这些不良行为，而医院在利益受损的情况下必定会追究当事人的责任．这就直接导致了开“大处方、不合理检查’，者的个人利益受损。总之，要营造出一种风气，就是在实行医疗保险制度后“大处方、不合理检查"直接损害的是开方者的利益要能做到这一点，那些习惯于使用“大处方、不合理检查”者必定会闻风而戒的。

其次，要从系统建设上把好关。在系统建设上要设置一定的权限，从各个关口上做好审查，杜绝“不合理费用的录入”。

第三，要充分发挥定点医疗机构医保管理部门的作用合理地设置一些审批管理制度，严格控制“不合理费用的发生”。

第四，针对新目录更换后，广大医务人员对医保“三个目录，，的熟悉程度上存在着一些差别。因而各定点医疗机构应建立考核制度，按专业对医务人员进行考核。尽快使其能够熟练地掌握“三个目录”，更好地履行对参保人员的“告知"义务。

第五，采取“典型教育”方式。对一些执迷不误，热衷于使用“大处方、不合理检查"者，可在全体医务人员中对其“不合理项目’’进行讨论。在教育本人的同时也使其他医务人员受到再教育。使“回扣风”彻底失去市场。

总之．只有在源头上卡住“不合理费用”才能使过高的“个人自付比率”得到遏制，逐步使其降至一个合理的范围内．有力地保障医疗保险制度改革的顺利进行。

公伤生育及计划生育手术费用的报销

一、基本概念

1．工伤

工伤，又称“职业伤害”或“工作伤害”，指劳动者在从事职业活动或者与职业责任有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。

2．职业病

是指企业、事业单位和个体经济细织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

3．工伤保险

工伤保险，又称职业伤害保险。用模糊概念讲．工伤保险是针对各类企业而言。工伤保险是通过社会统筹的方法．集中用人单位缴纳的工伤保险费，建立工伤保险基金。对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或患职业病，并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者及其家属法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度．这种补偿既包括医疗和康复所需的费用，也包括保障基本生活的费用。

工伤保险由早期的仅局限于工伤补偿，发展为工伤预防、工伤补偿、工伤康复三位一体的社会保险制度。

在我国．工伤保险的发展有三个阶段。其主要政策标志体现在．195 1年政务院公布的《劳动保险条例》、1996年劳动部发布的《企业职工工伤保险试行办法》 (劳部发[1996]266号．从1996年10月1日起施行。)、2003年国务院发布的《工伤保险条例》 (国务院令第375号，从2004年1月1日起施行。)

4．公伤：

顾名思义，指因公而不是因私受到的伤害。特指机关事业单位工作人员在从事职业活动或者与职业责任有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。

5．公伤福利制度：

建国以来，我国各级党政机关、人民团体和所属的事业单位工作人员的工伤保险自成体系。

(1)管理部门

民政部门负责各级党政机关。

(2)现行政策

省民政厅《关于认真贯彻执行(伤残抚恤管理暂行办法)的通知》 (晋民优字[1997]151号)。省财政厅、省民政厅《关于转发财政部、民政部<关于全民所有制事业单位工作人员因公负伤致残抚恤问题的通知)的通知》 (晋财行字[1 990]第72号)

财政部、民政部《关于全民所有制事业单位工作人员因公负伤致残抚恤问题的通知》

(3)公伤认定

按照民政部《若干具体问题的解释》，因公致残的认定条件为：

1、在从事军事训练、施工、生产等任务和遭到非本人责任和无法抗拒的意外伤害致残的：

2、在执行任务中被犯罪分子致残的：

3、在维护社会治安，抢救保护人民生命、国家和集体财产，被犯罪分子致伤或遭意外致残的：

4、因患职业病致残的：

5、因医疗事故致残的，也按因公致残对待。

(4)伤残等级评定

按照民政部《革命伤残军人评定伤残等级的条件》 (民优字[1989]1 8号)的规定标准执行。

伤残等级为四等六级：特等、一等、二等甲级、二等乙级、三等甲级、三等乙级。

2004年，民政部、总后勤部印发了《军人新旧残疾等级套改办法》 (民发[2004]1 9号)，将伤残等级确定为十级。其中：

原特等套改为一级

一等套改为三级

二等甲级套改为五级

二等乙级套改为六级

三等甲级套改为七级

三等乙级套改为八级

(5)抚恤标准

2005年，民政部、财政部印发了《关于提高部分优椤对象抚恤补助标准的通知》民发[2005]52号，从2005年10月1日起．将部分优抚对象抚恤补助标准进行了大的提高。

上述内容概括起来讲，一是说明工伤和公伤的内涵无臣别；二是说明工伤有保险制度，

二、公伤医疗费用的报销。

省直管单位医疗保险制度施行于2002年8月1日前．省直机关事业单位职工发生公伤的医疗费用均在所在单位报销，资金从各自的渠道解决，此后，根据省人民政府互公厅印发的《山西省省直机关国家公务员医疗补助试行办法》 (晋政办发[2002]33号中，“享受公务员医疗补助的参保人员，因公负伤治疗的医疗费，从公务员医疗补助经费中支付”的精神，省直机关事业单位从参加了基本医疗保险，并缴纳了公务员医疗补助经费的次月起，其职工因公负伤治疗的医疗费由省医保中心报销。

(一)公伤审批手续的备案。

l、本人的《基本医疗保险诊疗手册》； L

2、伤残证件(《革命伤残军人证》、《国家机关工作人员伤残抚恤证》、 《人民警察伤残抚恤证》、 《事业单位工作人员伤残抚恤证》)；

3、省级主管部门出具的公伤认定书。

(二)公伤医疗费用的报销

费用先由本人或用人单位垫付，医疗终结后，由单位专管员向省医保中心申报，经审核后报销。

所需材料：

1、定点医疗机构出具的诊断证明：

2、出院证：

3、收费票据：

4、医疗费用明细：

5、处方外配的，需持处方和定点药店出具的所购药品明细。

(三)待遇标准符合《山西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山西省医疗服务项目价格》规定的医疗费用据实报销。

床位费参照基本医疗保险的规定，每日每床30元(伤情需要，住监护病房者除外)。 ‘

(四)就医管理

伤情严重者，可就近抢救治疗，伤情稳定后须转入省直定点医疗机构。转出省直定点医疗机构治疗的，需报省医保中心备案。 ．

三、生育医疗费用的报销

根据省人民政府办公厅印发的《山西省省直机关国家公务员医疗补助试行办法》 (晋政办发[2002]33号)中，“女职工生育符合有关规定的医疗费用，享受公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费中支付”的精神，省直机关事业单位从参加了基本医疗保险，并缴纳了公务员医疗补助经费的次月起．其符合国家生育政策的女职工的生育医疗费用，由省医保中心报销。

(一)待遇标准

符合《山西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》、 《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》、《山西省医疗服务项目价格》规定的产前检查费、住院医疗费用，据实报销。

(二)所需材料

1、街道办事处颁发的，《山西省生育服务证》原件及复

2、本人的《诊疗手册》； ．

3、出院证：

4、产前检查费统一收据：

5、住院医药费统一收据：

6、住院费用明细：

(三)就医管理

产前检查、生育须在指定省直定点医疗机构进行。需在异地生育的，要经省医保中心同意并备案

一、计划生育手术费用

2、计划生育手术费用是指(取出)宫内节育器发生的医疗费用。由于职工计划生育手术费用如何解决的问题，省劳动保管计生委、省财政厅、省卫生厅联合对国家四部委下《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知(劳社部发[1999]32号)转发。《通知》中规定，在职职工生育费用社会统筹的地区，凡参加基本医疗保险芷职工，符合基本医疗保险有关规定的计划生育手术费自基本医疗保险统筹基金支付，个人不负担费用。

山西省医疗保险服务指南